耳鼻咽喉部术后营养治疗总结(1).ppt

营养与口咽部癌 口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤 这些不良刺激包括食物过分粗糙 如吞咽腌制的肉干 硬饼 喜用烫食 烈性酒 浓咖啡及吸烟 嚼烟叶等不良习惯 损伤发生后在反复修复过程中可以形成组织细胞不典型增生 而产生癌变 癌变引起进食困难 厌食 长期进食量不足导致营养障碍 肿瘤细胞增殖产生毒素 可破坏机体的蛋白质代谢 造成物质代谢和能量代谢的负平衡 某些治疗措施 如手术切除 放射治疗及化疗都可以加重营养素缺乏症状 上颌窦癌鼻咽癌喉癌 上颌窦癌 上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一 占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20 多发生于40岁以上的男性 一 早期症状1 鼻衄或血性鼻涕 常为一侧 量不多 或涕中带血 色暗红 常有特殊臭味 晚期可出现大出血 2 疼痛与麻木 多为神经痛 为眶下神经受压时 可出现一侧面颊部 上唇及上列牙齿麻木疼痛感 对早期上颌窦癌的诊断有重要意义 二 晚期症状1 癌肿逐渐长大 破坏骨壁 侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状2 头痛 癌肿侵犯神经和颅底 引起剧烈头痛 3 恶病质 表现为衰竭 消瘦 贫血等 临床表现 本病的重要临床特点是局部恶性 只要能完全控制原发灶 其治愈机会较大 但是单纯手术很难保证切除彻底 同时 手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受 因此 多宜采用包括放疗 手术 化疗在内的综合治疗方案 治疗 鼻咽癌 鼻咽癌在我国发病率较高 以广东 福建 台湾 广西 湖南等地区更为多见 据国内统计 占全身恶性肿瘤的12 4 27 9 占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60 发病年龄在30 50岁之间 男性多于女性 以鳞状细胞癌最为多见 鼻咽癌的病因是多因素的 除遗传因素 环境因素外 EB病毒感染可能是其病因 鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处 因位置深藏而隐蔽 检查比较困难 本病早期缺乏特征 为一般症状所掩盖而被忽略或误诊 常见症状为 一 鼻部症状 早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝 一般出血量不多 晚期可有大量出血及鼻阻 二 耳部症状 癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现耳闷 耳鸣及听力减退 常伴有鼓室积液 晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳 可引起化脓性中耳炎改变 分泌物常带血 三 颈淋巴结转移 常为患者最早发现的症状 占40 表现为无痛性肿块 多位于胸锁乳肌后缘 乳突尖下方 下颌角后上颈上深淋巴结 以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴结 质较硬 固定 边界不清 临床表现 四 头痛 常因肿瘤侵蚀破坏颅底 在颅内蔓延或累及颅神经而引起 至晚期 疼痛往往顽固而剧烈 五 颅神经症状 肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯 颅神经时 引起眼肌瘫痪 眼球运动障碍 复视 眼球突出 视力下降 也可侵犯 颅神经 引起神经性头痛 面部麻木 下颌歪斜 咀嚼困难 如颈深淋巴结转移压迫第 颅神经或交感神经受累 引起各种咽喉麻痹症状 出现吞咽和感觉障碍 声嘶 伸舌偏斜 甚至发生颈交感神经瘫痪综合征 Horner综合症 同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 额部皮肤无汗 六 远处转移症状 晚期可转移身体其他部位 如胃 肝 肺等而出现相应症状 一 放射击治疗 钴60 电子加速器等 一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感 二 化学治疗 对晚期病例有远处转移灶 或放疗后复发者可用化学药物治疗 三 手术治疗 适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病灶 分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌 鳞癌 级 一般认为上颌骨 鼻内翻进路综合效应较优 对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶 如范围局限且活动好或仅稍差 可行颈淋巴结清除术 治疗 喉癌 喉癌 carcinomaoflarynx 发病率约占全身肿瘤的1 5 在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔 鼻窦癌 居第三位 好发年龄为50 70岁 男性较女性多见 约为8 1 以东北 华北和华东地区发病率最高 喉癌的发生病因不明 可能与长期过度烟 酒 有害化学气体刺激有关 以鳞状细胞癌最为多见 其次为基底细胞癌 腺癌等 按癌肿所在部位分成三个不同类型 一 声门上型 位于喉室及其以上的喉部各处 包括喉前庭 会厌喉面 杓会厌皱襞 室带和喉室等处 因淋巴血管丰富 发展快 淋巴结转移早 预后较差 二 声门型 局限于声带的癌肿 以前中段较多 分化较好 发展慢 由于淋巴管少 不易发生转移 也可向上下 前后发展 三 声门下型 位于声带平面以下部位的癌肿 癌肿可向前发展侵犯甲状腺 向后到食管 此型发展较声带癌快 而转移此声门上癌较慢 临床分型 喉癌常因类型不同 症状出现的早晚和病情的轻重也不一样 主要症状为 一 声音嘶哑 是声带癌最早出现的症状 多为持久性 并逐步加重 声门下癌早期症状不显著 而声音嘶哑则为较晚期的症状 二 咽喉部异物感和疼痛 常为声门上癌比较早期出现的症状 在癌破溃后 可以出现咽喉部疼痛 有时放射到同侧耳内 为较晚期出现的症状 三 咳嗽和痰中带血 发生于癌破溃之后 是常出现的症状 四 呼吸困难 是较晚期的症状 说明癌已发展到堵塞喉腔 五 颈淋巴结转移 可转移到同侧颈深中部淋巴结 晚期可能转移到对侧 六 喉镜检查 早期声带增厚 一侧是声带充血 表面粗糙不平 逐渐在声带表面出现颗粒状隆起 后呈乳头状或菜花状肿物 稍久声带运动受限或固定 晚期常变成溃疡 并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织 并有颈部淋巴结转移 临床表现 早期诊断很重要 凡是40岁以上的男性 如有声音嘶哑 经3周以上治疗无效者 即应仔细检查喉部 间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时 应作活检以明确诊断 也可用卷棉子或毛刷等 由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞 喉正侧位X线及CT断层片可了解癌的部位及范围 诊断 1 手术治疗多倾向于根据病变程度 尽可能减少喉全切的机会 尽量保留可以利用的残余喉组织 以便进行发音重建 具体的手术方式包括喉裂开声带切除术 垂直半喉切除术 水平半喉切除术 3 4喉切除术 喉次全切除术及喉全切除术等 注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘0 5cm处 若疑有颈淋巴结转移 还宜配合颈廓清术 尤其是颈内静脉中 上组淋巴结的清除 同时 应努力利用残留的喉 气管组织 施行各种发音重建术 2 放射治疗对于早期声带癌 放疗与手术的疗效相近 均可达到82 98 的5年治愈率 且可保留发音功能 故 期声带癌常用放射治疗 对于手术后复发病例或晚期患者 放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一 3 化学治疗可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用 4 其他疗法早期声带癌也可行激光治疗 治疗 病例 1 一般情况张某 男性 64岁 因 声音嘶哑4月 入院2 体格检查体温36 4 脉搏78次 分 呼吸20次 分 血压120 80mmHg 身高165cm 体重70Kg 心肺无特殊 腹平坦 未见胃 肠型 全腹未触及肿块 无压痛 无肌紧张 肠鸣音正常 四肢 关节正常 3 辅助检查4 入院诊断喉癌 声门型 5 治疗经过患者入院后病理提示为鳞癌 决定进行综合治疗 于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫 喉裂开声带癌切除术 问题一 该患者术后是否需要营养支持 手术后营养支持的指征包括 术前营养支持患者 术后继续营养支持 严重营养不良而术前未进行营养支持者 术后应进行营养支持 手术后估计超过1周以上不能进食的患者 术后出现严重并发症的患者 因其代谢需要量增加和禁食时间延长 需进行营养支持 目前该患者无法正常进食 符合营养支持的指征 问题二 采用何种方式维持患者的营养状况 如何实施 患者一般在术中行鼻胃管置入 且患者消化功能基本正常 接受肠内营养支持时间为2 3周 因此首选的营养支持方式为肠内途径 该患者在术后第2天 胃肠减压引流液减少 停用胃肠减压 联系我科开始给予肠内营养支持 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食 需经管饲方法来维持营养的患者 如 昏迷 喉部术后 胃部术后 食道粘膜损伤等 肠内营养的适应症 肠内营养支持 护理是关键 并发症的预防 7度 三冲洗 安全度 角度 30 45度 温度 室温 37 38 速度 慢 快 浓度 稀 浓 耐受度 洁净度EN前后冲洗给药前后冲洗定时冲洗 每6 8小时 问题三 具体营养物质的需要量是多少 手术可导致机体能量消耗 患者必须增加能量供给 能量供给包括基础代谢 活动消耗能量及疾病应激时能量消耗 基础能量的消耗 BEE 男性BEE 66 5 13 8W 5H 6 76A女性BEE 655 1 9 56W 1 85H 4 6A全天能量消耗 BEE 活动系数 应激系数活动系数 卧床1 2 轻度活动为1 3该患者所需能量约为1840Kcal d 蛋白质是更新和修补创伤组织的原料 术后患者可给予80 100g d 并注意蛋白质的质与量 表1不同手术或创伤时应激系数 维生素与创伤及术后愈合有密切关系 通常认为术前缺乏者 应立即补充 本来营养状况良好的患者 术后脂溶性维生素供给无需太多 水溶性维生素则以正常需要量2 3倍较为合适 维生素C是合成胶原蛋白原料 为伤口愈合所必需 术后每天1 2g B族维生素与碳水化合物代谢有密切关系 对伤口愈合和失血耐受力都有影响 外伤和术后需要量均有所增加 该患者术后临床常规给予水溶性维生素10ml 脂溶性维生素过多有毒性 应在肝内贮存 营养状况良好者 术后不需作额外补充 因此 该患者在EN第4天后未再给予添加脂溶性维生素 矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物质 创伤或手术后随着尿氮丢失 某些元素排出量增加 排出多少及持续时间长短 随创伤严重程度而异 术后及康复期应注意适当补充 应特别注意钾补充 因为缺钾常见于慢性消耗性疾病 营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者 应结合生化测定进行补充 该患者在接受EN第4天复查电解质示 钠131mmol L 钾3 3mmol L 结合临床补液量 EN给予增加食盐4g 问题四 该患者肠内营养时营养制剂的选择 该患者在成功实施肠内营养支持后 采用要素膳与非要素膳相结合的方式 短肽类及整蛋白型肠内营养制剂 EN从低容量 低浓度开始 循序渐进 逐渐提高营养液浓度 逐渐增至全量 1400ml d 根据患者胃肠道耐受情况 在EN第3天时给予添加食物 在EN第7天时不再添加要素膳 完全过渡到食物与非要素膳相结合 但当EN容量增至1000ml左右时 EN第5天 患者出现胃饱胀感等消化道症状 与患者沟通 诉自术后5天未解大便 我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失 问题四 肠内营养并发便秘的处理 增加食物纤维 尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数 排便量 从而达到了改善便秘的效果 术后病人或危重病人及早进行肠内营养 可以缓解便秘 摄入充足的水分及保持一定的运动量 保证肠道供血 促进肠蠕动 改善便秘 与肠内营养有关的腹胀 腹泻 肠蠕动亢进 纤维摄入不足快速灌注微生物污染高渗配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的营养液 应用含纤维配方小剂量低浓度开始操作卫生 规范用等渗配方或稀释应用水解程度高的应用不含乳糖的应用低脂营养液延缓胃排空将营养液稍加热 与肠内营养无关的腹胀 腹泻 肠蠕动亢进 同时进行药物治疗 如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎 低蛋白血症 血清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩胃肠道功能障碍或其他疾病 如短肠综合征 停用可能引起腹泻的药物静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症 同时从小剂量及低浓度的营养液开始必要时补充胰酶 改用要素配方 加用肠外营养直至充分耐受 临床观察 临床表现 生命体征 水肿或脱水 胃潴留 排便情况 腹部体征 体重 可评价营养支持效果 摄入量及出入水量 每日能量 蛋白质及微营养素的摄入情况 判断体液平衡状况输入管道 喂养管位置是否正确 是否阻塞 有无污染 实验室监测 血常规 反映机体感染 贫血 细胞免疫等状况 判断有无感染性并发症 总淋巴细胞常作为营养评价指标之一 肝功能