肝脏影像学讲诉.ppt

肝脏影像学 朱峰正整理 肝脏功能解剖 Couinaudclassficasion Couinaud 1957 将肝脏分为8个功能独立的段 即每肝段有自己独立的供血 引流血管血管及胆道系统 可切除任何一个肝段而不影响 破坏其他单位 段 显然 这对手术极为重要 Couinaud的分段方法 现为欧洲 亚洲流行 应用 Couinaudclassification 主要以肝静脉 门脉走形 支配将肝脏分为三叶八段 每个肝段中心为门脉 肝动脉 胆管分支 表面或周围为静脉分支引流 肝中静脉 将肝脏分为左叶 右叶肝右静脉 将肝右叶分前段 后段肝左静脉 将肝左叶分内 外段肝门静脉 将以上肝段分为上 下段肝脏的切除需平行于肝静脉 逆时针 体表投影 胆囊窝 下腔静脉 肝圆韧带 断层解剖 四个代表性的层面 门脉左支以上层面 无III段 门脉左支层 II III段 门脉右支层面 V VIII VI VII段 门脉右支以下 无VII VIII段 左 门脉左支以上层面右 门脉左支层 II III段 左 门脉右支层面 V VIII VI VII段 右 门脉右支以下 无VII VIII段 尾叶 SI段 第三肝门向IVC引流 可能由门脉左 右支同时供血肝硬化 右叶萎缩 尾叶代尝肥大 肝脏检查多期增强扫描 动态增强扫描 重要 必须 平扫 漏诊 误诊漏诊 除少数病变发生坏死 出血 囊变 钙化外 多数病变往往与正常肝组织密度对比较小误诊 多病变平扫无特异征象 肝硬化 肝癌平扫 门脉期癌灶等密度 仅动脉期显示 多期增强扫描 生理基础 正常肝脏血供 80 肝门脉 20 肝动脉肝脏肿瘤血供 100 肝动脉血供 组织成分不同的病变 在多期增强扫描过程中将出现不同强化方式 动脉期 富血供肿瘤肿瘤强化 正常肝组织未强化 肿瘤显示为相对高密度门脉期 肝实质达到最大强化 乏血供肿瘤显示为相对低密度平衡期 造影剂流出肝实质 肿瘤流出快于或慢于肝实质 显示相对低或高密度 扫描时机与造影剂应用 扫描时机 造影剂注射量 注射速度根据受检查者年龄 性别 体重 循环情况决定 国内外数据稍有差异 动脉期影像 高质量的动脉期影像 取决于合适的扫描时机 合适的造影剂注射速度动脉晚期35s 富血供肿瘤最佳显示时机 造影剂向肿瘤充分弥散 门脉开始显影 动脉早期18s 血管观察 重建 指导手术或为介入栓塞化疗探路 左 动脉早期 血管显示良好 肿瘤显示模糊右 动脉晚期 多个肿瘤清楚显示 造影剂注射速度 5ml sec 同样重要 注射速度快 到达病灶造影剂量多 浓度大 最大峰值高 对比好 但注意 注射过快 易发生血管外漏并增加患者不适 PatientwithlivercirrhosisandmultifocalHCCinjectedat2 5ml sec left andat5ml sec right 门脉期影像 图像质量取决于 扫描时机 造影剂总量 扫描速度则没那么重要 3ml sec已足够 扫描时机 门脉晚期 75s 肝实质最大强化 又叫肝期 肝静脉也已开始显影 平衡期影像 平衡期 造影剂流出肝实质 实质密度减低 此期开始于3 4min 最佳观察于10min 价值 1 快速流出富血供肿瘤 肝细胞癌 2 造影剂滞留的血池血窦 血管瘤 3 造影剂滞留的纤维组织 肝癌 腺瘤包膜 胆管细胞癌纤维基质 FNH疤痕等 肝S4段胆管细胞癌 左 门脉期无明确显示 延迟期呈相对高密度 平衡期 相对高密度 纤维 平衡期 相对低密度 快速流出 肝硬化并小肝癌 快速流出 血池 血管瘤 血管瘤 平扫 动脉期 门脉期 平衡期 病灶密度始终与血管相当 肝脏肿块征象分析 肝脏病变分析 1 动态增强扫描 富血供 乏血供 延迟强化 2 大体病理 出血 坏死 囊性成分 脂肪 包膜 钙化 位置 数目 大小 形态 3 临床 实验室 慢性肝病及其他基础疾病 AFP及其他肿瘤标志物 富血供病变 良性 FNH腺瘤 HA 血管瘤 恶性 HCC富血供转移瘤 肾癌 神经内分泌肿瘤 乳腺癌 肉瘤 黑色素瘤 1 肝硬化 AFP高 肝癌2 年轻女性 疤痕 FNH3 年轻女性 口服避孕药 灶周粗血管 HA4 始终与血管密度相当 血管瘤 乏血供病变 肝脏乏血供病变较富血供病变更为常见 大多数乏血供病变为恶性 以转移瘤最常见 虽然肝脏大多原发肿瘤富血供 但10 HCC 胆管细胞癌为乏血供 后者常显示延迟强化 胆管细胞癌 延迟强化 包膜回缩 疤痕 肝内带疤痕病变 FNH FLC 胆管细胞癌 较大血管瘤 HCC疤痕影像表现 CT低密度 MRIT1W T2W均为低信号 纤维 FNH疤痕T2高信号 水肿 疤痕延迟强化 肝脏边缘富血供病灶 延迟强化疤痕 疤痕外流体均匀强化 FNH 包膜 HCC 肝炎肝硬化基础的肝癌 70 80 有包膜 无慢性肝病 大于8CM的病灶 包膜出现率低 腺瘤 30 有包膜 囊腺瘤 囊腺癌 包膜影像表现 平扫 动脉期 门脉期低密度 延迟期高密度 纤维 富血供肿瘤 轮廓清晰 瘤周粗大血管 延迟期包膜完整 未见明显流出 HA 肝硬化 快速流出 包膜完整病灶 HCC 钙化 常见于 转移瘤 特别是结直肠癌 FLC 胆管细胞癌 血管瘤CT高密度 MRI通常T1W T2W均低信号 巨大肿块 密度不均 瘢痕钙化 FLC 诊断结合增强表现 临床资料 脂肪 见于 肝癌 腺瘤 脂肪肉瘤转移 血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分显示 MRI优于CT 含脂病变 Inphase信号稍高 outphase信号减低 HA 结合其他资料 含脂病变 HA 出血 常见肝腺瘤 肝癌 囊性成分 定义 中心水样密度 增强扫描无强化常见于 单纯囊肿囊性转移瘤脓肿棘球蚴外伤性囊肿Calori sdisease囊腺瘤 癌 肝右叶簇状分布多发囊性灶细菌自肠憩室炎经门脉入肝 肝包虫病 子囊 转移瘤囊性 实性 肝包膜回缩 小部分含纤维肿瘤浸润生长可引起肝脏包膜回缩 见于胆管细胞癌 乳腺癌肝转移其他原因如胆管 门脉阻塞 引起肝脏萎缩 也可出现局限性包膜回缩 胆管细胞癌 胆管扩张 延迟强化 包膜回缩 边缘强化 进行性填充 常见于血管瘤 胆囊管细胞癌 乏血供转移瘤 后两者常被忽视 谢谢 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们