支气管哮喘ppt

支气管哮喘（bronchial asthma）呼吸内科,讲授主要内容,概述病因和发病机制（了解）病理（了解）临床表现(掌握）实验室和其他检查诊断标准（掌握）鉴别诊断（掌握）治疗（掌握）,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,概 述,美国跳水名将洛加尼斯,同样也是一位哮喘患者,但由于对自身疾病的认识和良好治疗,一样可以同其他选手在赛场上一比高低,摘金夺银,同样还有美国田径全能乔伊纳,虽然也是一位哮喘患者,但由于能够很好地进行治疗,一样也能在赛场上拼搏,驰骋,同样还有大家所熟悉的香港明星:谢霆锋,郑秀文,他们也都是哮喘患者,一样也能对自身的疾病有良好的认识,让自己和其他正常人一样工作,生活.,哮喘: 一个全球性的问题,全球患者已达1.5亿,我国达2千万。我国发病率1%，发病率和疾病严重度在上升医疗资源的占用与花费很高,支气管哮喘: 是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）渗出为主的气道慢性变应性炎症。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，临床表现为反复发作、以呼气困难为主的呼吸困难伴有明显哮鸣音，可自行缓解或经治疗而缓解。 长期反复发作可并发慢阻肺、肺心病，重者可窒息死亡。,定义,哮喘的两大病因,慢性气道炎症和支气管痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽,慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄,支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄,用抗生素无效！,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,病因和发病机制,一、病因过敏：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林感染：如病毒、细菌、寄生虫等精神: 精神紧张、怨怒遗传: 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高其他： 气候变化、剧烈运动、内分泌失调、胃食管反流等,发病机制 发病机制不完全清楚 多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经-受体功能失调等因素相互作用有关,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,正常细支气管,阻塞细支气管,病 理,早期支气管黏膜下组织水肿，炎细胞浸润 微血管通透性增加，气道平滑肌痉挛。反复发作柱状上皮细胞纤毛脱落，上皮细胞坏死，杯状细胞增多，粘液腺增生，粘液栓形成。粘膜层炎细胞浸润，支气管平滑肌增生，肥大，气道壁增厚重塑晚期可出现阻塞性肺气肿,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,增加炎症细胞数量上皮损伤,细胞增殖增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,哮喘发作先兆症状,哮喘发作一般会有先兆症状，如鼻塞、打喷嚏、流涕、眼痒等过敏症状，或有胸闷、咳嗽，常常在接触过敏原、感冒或气候突变时出现。随后出现明显的气喘，呼吸困难，两肺听到呼气性哮鸣音。也可以没有先兆症状就突然出现呼吸困难，常在夜间或清晨发作。症状能自行缓解或吸入支气管扩张剂后缓解。,临床表现,四大主症 ：喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难咳嗽特别是夜间、清晨加剧喘息（呼气时高调哨音）胸闷胸痛或胸部压迫感本病多发生在12岁以内,临床症状,发作严重时不能平卧，被迫坐起，两肩耸起，大汗淋漓，并出现紫绀，心跳加快，这时肺部呼吸音可以很低，甚至听不到哮鸣音，如病情进一步发展，可出现四肢冰凉，脉搏细弱，甚至出现神志昏迷，呼吸停止。对严重发作的病人，应立即去急诊就诊，及时采取抢救措施。,体 征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,分 型,外源性：有过敏史或家族史 多12岁内源性：无过敏史或家族史 多40岁混合型 其他：药物 运动,并发症,气胸纵隔气肿肺不张呼吸衰竭长期反复 COPD 肺心病 支扩,实验室和其它检查,1、血液检查 外源性：嗜酸 内源性：中性2、痰液检查 涂片 嗜酸,实验室和其它检查,3、肺功能检查 发作期 FEV1、FEV1/FVC、PEF均 减少，缓解期可恢复正常 支气管舒张试验 支气管激发试验,实验室和其它检查,4、动脉血气分析 轻者可无异常，重者可出现呼吸衰竭5、胸部X线检查 发作时透亮度增加 感染时炎性渗出阴影6、皮肤敏感试验,诊断标准,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.体征：可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,鉴别诊断,一、心源性哮喘（重点掌握）二、支气管肺癌,治疗原则 一、脱离变应原 二、药物治疗,(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的控制炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,药物治疗,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,（二）2受体激动剂,兴奋气道2受体激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的合成，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。短效-速效短效-迟效长效-速效长效-迟效,(三)茶碱,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注，速度不宜超过0.25mg/kg.h适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长期用不易产生耐药，老年人的疗效好，副作用较少（口干，痰液粘稠）。前列腺肥大、青光眼患者慎用。,(五)白三烯调节剂,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂（降低气道炎症反应） 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，轻症病人可取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(六)其他治疗哮喘药物,1.色甘酸钠 2.抗组胺药物 3.可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT） 5.中药：可辨证施治，并酌情使用 某些确有疗效的中（成）药,缓解期的治疗 规则吸入激素和2受体激动剂 酮替芬 脱敏疗法,重度至危重度（掌握） 保持气道通畅，吸氧持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考4001000mg/d,甲强龙80320mg/d，静滴氨茶碱 大量补液稀释痰液，每日20003000ml维持水电解质和酸碱平衡积极控制肺部感染 病情恶化缺氧不能纠正或出现意识障碍，尽早机械通气,支气管哮喘治疗总结,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其病理基础为气道高反应性；糖皮质激素是治疗支气管哮喘最重要的药物（抗炎治疗）；吸入疗法是最主要的给药方法；缓解期的抗炎治疗已成为支气管哮喘治疗的主要措施；,治 疗目标,1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义：无（或2次/