2019基层——ICU收治范围.ppt

ICU患者的收治及转出 重症医学科 Question content 18项制度 会诊ICU收治与转出接受与转运 1 2 3 会诊制度 定义会诊是指出于诊疗需要 由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动 规范会诊行为的制度称为会诊制度 基本要求1 按会诊范围 会诊分为机构内 科内 科间 会诊和机构外 全院 院外 会诊 机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织 2 按病情紧急程度 会诊分为急会诊和普通会诊 机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位 普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成 会诊制度 基本要求3 医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范 明确各类会诊的具体流程 4 原则上 会诊请求人员应当陪同完成会诊 会诊情况应当在会诊单中记录 会诊意见的处置情况应当在病程中记录 5 前往或邀请机构外会诊 应当严格遵照国家有关规定执行 会诊流程 content 18项制度 会诊ICU收治与转出接受与转运 1 2 3 ICU患者的收治及转出 转入收入ICU的患者 原则上需根据ICU的收治标准 经主管医师会诊同意后收入 节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报 从院内其他科室经会诊后转入的患者 应由原科室医护人员陪送入ICU 且做好交接班 ICU需预先做好抢救准备 外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入 1 ICU收治范围 急性 可逆 已经危及生命的器官功能不全 经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者休克 ARDS AKI 中毒 中暑 SCA PCAS存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者代谢性疾病危象 严重酸碱内环境失衡 高龄患者术后在慢性器官功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者AECOPD CKD AKI CAD AMI CHF UGH其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从ICU获益传染病 精神病 卫生部办公厅关于印发 重症医学科建设与管理指南 试行 的通知 2009 2 诊疗参考标准 优先级别 Guidelinesforintensivecareunitadmission discharge andtriage J CriticalCareMedicine 1999 27 633 638 2 诊疗参考标准 诊断 循环系统A伴有并发症的急性心梗B心源性休克C复杂的心律失常需紧急监测和治疗D伴有呼衰的急性心衰或需要血流动力学支持E高血压危象或急进性高血压F伴有心率失常 血流动力学不稳定或持续胸痛的不稳定心绞痛G心脏骤停H血流动力学不稳定的心包填塞或受限I夹层动脉瘤JIII房室传导阻滞 2 诊疗参考标准 诊断 呼吸系统A急性呼吸衰竭需机械通气B血流动力学不稳定的肺栓塞C呼吸疾病恶化的住ICU外的患者D基层治疗效果不好的需要呼吸治疗的患者D大咯血F呼吸衰竭需紧急气管插管 2 诊疗参考标准 诊断 神经系统A突发中风伴意识改变B昏迷 代谢性 中毒性 缺氧性C伴有脑疝的颅内出血D急性蛛网膜下腔出血E影响呼吸 伴意识障碍的脑膜炎FCNS及神经肌肉疾病伴有神经及肺功能恶化G癫痫持续状态H脑死亡需行器官捐献者I脑血管痉挛J严重的脑外伤 2 诊疗参考标准 诊断 中毒A药物摄入后血流动力学不稳定B药物摄入后意识改变伴不合适的气道保护C药物摄入后的癫痫发作 2 诊疗参考标准 诊断 消化系统A致命的消化道出血 包括高血压 心绞痛 持续出血B爆发性肝衰C重症胰腺炎D伴或不伴纵膈炎的食道穿孔 2 诊疗参考标准 诊断 内分泌A伴有血流动力学不稳定 意识改变 呼吸功能不全及严重酸中毒的糖尿病酮症酸中毒B伴有血流动力学不稳定的甲亢危象或粘液性水肿昏迷C伴有昏迷或血流动力学不稳定的高渗状态D伴有血流动力学不稳定的其他内分泌疾病 如肾上腺危象等E伴有意识改变的高钙血症 需行血流动力学监测F高钠或低钠血症伴意识改变或抽搐G伴有血流动力学紊乱或心律失常的高镁或低镁血症H伴有心律失常或肌肉无力的高钾或低钾血症I伴有肌肉无力的低磷血症 2 诊疗参考标准 诊断 外科及其他A外科术后需行血流动力学监测 机械通气及特护的患者A感染性休克伴血流动力学不稳定B血流动力学监测C需要ICU特护D物理损伤E有潜在并发症的实验性治疗 2 诊疗参考标准 客观指标 生命体征A脉率150次 分B收缩压120mmHgE呼吸频率 35次 分 2 诊疗参考标准 客观指标 2 诊疗参考标准 客观指标 BianY XuF LvRJ etal Anearlywarningscoringsystemforthepreventionofacuteheartfailure IntJCardiol 2015 183 111 6 2 诊疗参考标准 客观指标 实验室检查A血清钠170mEq LB血清钾7 0mEq LCpH7 7DPaO2800mg dLF血钙 15mg dLG血药浓度达到中毒浓度 伴血流动力学紊乱和神经系统功能紊乱 2 诊疗参考标准 客观指标 心电图A伴有复杂心律失常 血流动力学不稳定或心衰的心梗B反复发作的室性心动过速或室颤C伴有血流动力学不稳定的完全性房室传导阻滞放射 超声 CTA伴有意识改变或定位体征的脑出血 脑挫伤 蛛网膜下腔出血B伴有血流动力学不稳定的内脏 胆囊 肝 食道或子宫破裂C夹层动脉瘤 2 诊疗参考标准 客观指标 查体 急性发病 A意识不清患者 瞳孔不等大B烧伤面积大于10 C无尿D气道梗阻E昏迷F癫痫持续状态G紫绀H心包填塞 3 患者转出 指征病情稳定 不再需要ICU的治疗 A急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需要其他专科进一步诊断治疗 B病情转入慢性状态 病情恶化 不再需要ICU监测及治疗 可转出接受普通治疗或放弃治患者转出ICU原则上由主管医师决定 并写入转科记录当前诊断电解质 血常规及血气分析目前治疗原则和用药情况 液体 特殊用药及剂量 浓度有无并发症 需加强监测和处理的问题 进一步治疗和护理的问题等患者的出院应由ICU主管医生及科主任决定 content 18项制度 会诊ICU收治与转出接受与转运 1 2 3 1病人的转运 流程 标准化分级转运流程 是确保转运操作规范和有效的关键 可大幅降低转运风险 进一步优化急诊资源 同时也是检查和评价转运效果的标准 ACCEPTANCE标准化分级转运流程评估分级 assessment classification 沟通解释 communication explanation 充分准备 preparation 正常转运 transportation 应对管理标准化 administration normalization 总结评价 conclusion evaluation 1病人的转运 分级 1病人的转运 沟通 1病人的转运 准备 1病人的转运 准备 1病人的转运 准备 1病人的转运 核查 危重患者转运前 后的核查Airways 检查通气设备是否完善 是否有故障 连接是否正常 气管导管是否位置恰当 是否有氧源 Breath 双肺听诊 确认SpO2和PetCO2情况 Circulation 确认心电监护和血压值 妥善安置动静脉管道 Disconnect 将气源和电源接头从移动或固定接口断开 换至固定或移动接口 Eyes 确认转运人员可以看到监护仪显示情况 Fulerum 确认有无应急预案 中华医学会 围手术期患者转运专家共识 2015 2病人的接受 1 接受程序连接监护仪 显示心率及心律 呼吸 血压 CVP最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停 因此必须首先观察患者意识 面色 观察胸廓运动 如出现紫绀 胸廓运动微弱 应考虑严重缺氧 立即给予吸氧无气管插管患者应立即面罩加压给氧 连接PetCO2监测并准备紧急气管插管带气管插管患 气管切开者立即检查气道通畅 连接呼吸机 监测SPO2和PetCO2 观察波形 数值 固定气管插管 触摸两侧桡动脉搏动观察神志 瞳孔 2病人的接受 1 接受程序连接输液及注射泵连接引流管 尿管 系约束带测体温 首选口温或肛温 抽取血尿标本通知床旁ECG CXR POCUS ABG与转送人员1 1交接不应当影响到对患者的紧急处理 应在完成对患者的紧急处理后或与处理同时进行 应由熟悉患者情况的主管医师进行交接 交接应为1对1进行 管理小组成员均应在场 交接后应有管理小组成员疑问和反馈环节 交接应有交接记录 2病人的接受 2 术后患者交接参考清单1患者信息A 姓名B 年龄C 体重D 过敏史E 诊断F 手术名称G 既往史H 术前状态2麻醉信息A 麻醉方法及过程B 麻醉并发症C 术中用药D 输液输血E失血和尿量3手术信息A 手术过程B 手术部位信息 包括引流管 缝合 包扎情况3C 手术并发症及处理D 体外循环等特殊技术4后续管理A 当前状态 血流动力学稳定性等 B 可能出现的问题C 监测方案D 镇痛方案E 输液和用药方案F 相关外科和麻醉联系信息 中华医学会 围手术期患者转运专家共识 2015 3 应急处理 电源故障 检查插座 插头及保险丝 无异常应迅速更换设备 呼吸机故障 紫绀 SPO2速降 应立即脱开呼吸机 BMV手工通气 检查气道是否通畅 同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常 严重缺氧 患者转入时表现紫绀 先将吸入氧增至100 加大通气量 若为咳痰困难 立即人工辅助吸痰 血压