鼻咽癌骨转移 64例临床分析.doc

鼻咽癌骨转移 64例临床分析【摘要】 目的 探讨鼻咽癌骨转移患者的临床特点。方法 回顾性分析 64例鼻咽癌骨转移患者的临床资料。结果 本组骨转移发生率为 18，鼻咽癌骨转移90发生于治疗后2年内，多转移到脊柱、骨性胸廓和盆骨等处。88发生于颈淋巴结转移后 3年内。结论 鼻咽癌骨转移可能与颈淋巴结转移有关。 【关键词】 鼻咽癌； 骨转移 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，90 95属于低分化或未分化癌，远处转移发生率高1。 1995年 1月至 1999年 12月经我院初治鼻咽癌骨转移患者64例，报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 经我院初治的355例鼻咽癌患者中放疗后 3个月 5年有 64例发生骨转移，其中男 49例，女 15例；年龄 2367岁，中位年龄45岁。鼻咽癌的诊断均经病理组织学确诊，其中低分化鳞癌 59例，泡状细胞癌 3例 ，未分化癌 2例。临床分期 (按 1992年福州会议推荐分期法)：I期 5例，期 15例，期 35例，IV9例。病程中合并肝转移 13例， 肺转移8例，胸膜转移2例，脑转移1例。 12 骨转移的诊断 患者的主要症状是定位性疼痛，从局部不适、刺痛、隐痛发展为持续的且定位明确的剧痛，其中颈椎、胸椎和腰椎受累时可出现颈项痛和腰背痛 ，少数病例可向上、下肢放散出现麻木不适。主要体征有局部压痛、叩痛、神经受压引起的体征和病理性骨折。经 x线、CT或 ECT检查确诊。 2 结果 21 骨转移的发生部位 本组经 ECT扫描能确诊的有 153个骨转移病灶。其中腰椎 32个(209)，胸椎 25个(163)，肋骨 20个(131)，髂骨 14 个(91)；其次为股骨 10个，肱骨 7个，颈椎 7个， 坐骨7个，肩胛骨7个，颅面骨 5个，骶骨 4个，髋骨 4个 ，锁骨 4个 ，胸骨 3个，耻骨2个，手足骨各 1个。 22 骨转移的发生时间 1年内发生骨转移 37例， 占 578 ；2年内发生骨转移58例，占906。 23 骨转移侧别与颈淋巴结转移侧别的关系 在 64例骨转移的病例中，能判断出侧别的45例 ，单侧淋巴结转移 35例 ，其中同侧骨转移 17例(378)，对侧骨转移 7例 (156)，双侧骨转移 11例 (244)；双侧淋巴结转移 10例中，出现双侧骨转移 9例(200)，单侧骨转移1例(22)。淋巴结转移后 3年内发生骨转移56例，占875。 3 讨论 31 骨转移的发生部位和时间 本组确诊的骨转移病灶 ，最常见的部位是脊柱 ，其中胸椎和腰椎多见 ；其次是肋骨、髂骨、股骨、坐骨、肱骨和肩胛骨；较少转移到颅面骨、胸骨、髋骨、骶骨、耻骨和手足骨。 经治疗后 ，骨转移发生时间 1年内为578，2年内为 906。 32 鼻咽癌骨转移与颈淋巴结转移的关系 有研究表明，颈淋巴结转移越严重，远处转移的可能性就越大2。在能判断出侧别的45例骨转移的病例中，单侧淋巴结转移伴同侧骨转移者占378，伴对侧骨转移者占156，伴双侧骨转移者占244；双侧 淋巴结转移 10例中，伴双侧骨转移者占200，伴单侧骨转移者占22。可见鼻咽癌颈淋巴结转移侧别与骨转移侧别可能有一定关系。 鼻咽癌的远处转移是患者死亡的主要原因，骨骼是最常见的转移部位3 。掌握骨转移特点，早期做出诊断，了解骨转移的相关因素，针对性地采取预防和治疗措施，对延长患者的生存期非常重要。 参考文献： 1 王向明，叶金辉，练英妮，等持续 48 h静脉灌注5一Fu联合顺铂 治疗鼻咽癌观察J中国基层医药，2005，12(12)：17161717 2 莫立根，邝国乾，张成 ，等鼻咽癌局部扩散与远处转移的相关 性J临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(20)：926-928 3 任骅，高黎鼻咽癌骨转移的发生和预后因素分析J中国骨 肿瘤骨病 ，2004，3(4)：208-211鼻咽癌骨转移(附 136例临床分析)【摘要 目的 探讨鼻咽癌骨转移临床特点，寻找有效防治措施。方法 回顾性调查136例鼻咽癌骨转移临床状况及诊治疗效。结果 鼻咽癌骨转移90发生于治疗后 2年内(或 88.7发生于颈淋巴结转移后3年内)。常见转移部位有脊柱(41.3)、骨性胸廓(28)、盆骨(18.2)、四肢长骨(12.5)及颅骨等。同侧颈淋巴结转移 40骨转移在同侧，双侧颈淋巴结转移约20有双侧骨转移。治疗采用放疗或放疗加化疗，CR分别为64 5及533。结论 鼻咽癌为亲骨转移性肿瘤，骨转移侧别似与颈淋巴结转移侧别有关。骨转移后采用放疗或放、化疗综台治疗为宜。 【关键词 鼻咽肿瘤；骨转移；综合疗法 The skeletal metastasis in nas0phm l聃 I mre a(mC)：elinieM analysis of 136 ca镕 TheFwstPeople sl-k6pital ofFoshan，Foshan 528000，China Abstract Objective To study the clinical characteristics of NPC with skdetal metastasis and to lind aft effectivey h its prevention and treatmentMethods 136 cases oi NPC with skdetal metastasis w叮e reviewed for their dinical sfat and therapeutic effectResults 90 of the cases 小 skeletal metastasis oecurred in two years after treatment(or 88 7 of the ca with skeletal metast s occurred in three years after cervical lymph node metastasis)Skeletal metastasis often occurred at the州 出ra(413)，the skeletaltborax(28)，p ,As(18 2)，long bones 0Ilimbs(125)，skull(4 5)，ereAmong patlcts wi th tmilateral cervical lymph node metastasis tmilateraleletal metastasis occurred in 40 of them Among patients with bilateral cervicallym ph nodemeUastos，bilateral skeletalmetastasisoccurredin20 ofthem Theyweretreated by radio therapyor radiotherapy plus che therapyThe rates of complete rerrd4ort(CR)were 64，5and 533 rptjvd Con- cIl 0璐 NPC metastasis tends to OCCLlr in bones The side(or d髂)。f its skeletal metastasis is(are)likely tO be related tO the side(ordes)of its lym ph node involvementIt is remmmended that radiotherapy Or radiotherapy Djus chemotherapy be impfied f s】(detal metastasis oecurred Key or吐j nas lha嗍 e neoplasm；skdetal metastasis；comprehenve treatment中晚期鼻咽癌骨转移发生率、病死率都较高，文献 告发生率在 2384之间I1 J，尸检确诊率更高。 近二十年来，关于鼻咽癌骨转移临床报道较少为了 索其发生发展规律，寻找有效防治措施，现将我院 87年 12月1997年 12月10年间资料完整的136 鼻咽癌骨转移患者临床状况报告并分析如下： 临床资料 一、 一般资料：男 108例女 28例男 ：女为 39： 年龄20-75岁，30岁以下 18例(132)，3160 例(706)，61-75岁22例(162)。鼻咽癌断均 经病 理组 织学 确诊，低 分化 鳞 癌 126例 26)，其余泡状核细胞癌、未分化癌分别为7例和 。临床分期、分型分别按 1979年长沙分期标准和 山医学院谢志光提出的分型标准评定L2J。I期 2例，期35例，期62例，期37例。下行 110例，上行 6例，混合型20例。病程中合并肝转移者 26例，肺转移者 15例胸膜、腋淋巴结转移各3例，脑、肾、椎管转移各 1例。 二、骨转移临床表现：主要症状为定位性疼痛(91例、669)，从隐痛、不适发展为恒定的剧痛少数为刺痛。其中胸、腰椎受累最早出现腰背疼(73例537)，少数向下肢放散引起麻木和关节痛；全身隐痛无固定压痛点(35例，257)；由转移骨破坏引起的神经压迫症状(2例)；无疼痛症状，但x线、ECT或 cT影像学支持骨转移(8例，59)。主要体征为不同程度压痛、叩痛、病理性骨折和压迫神经引起的相应体征。 三、骨转移解剖部位分布(329骨受侵)。见表 1表 1 骨转移部位分布四、骨转移侧别与颈淋巴结转移侧别的关系：为了 探讨两者是否存在相关性我们将骨转移能判断出侧 别的 96例(除外上行性病例及只转移到脊柱、胸骨和两侧转移比重相当无法判断侧别的 40例)与下行型和上下泥合型颈淋巴结转移的病例进行对比分析，单侧 颈淋巴结转移共 75例，其中出现同侧骨转移 37例(占 96例的 385)，对侧骨转移 l4例(146)，双侧骨转移 24例(250)；而双侧颈淋巴结转移 21例中，出 现双侧骨转移者 l9例(198)，单侧骨转移者 2例 (21)。 五、鼻咽癌骨转移治疗与预后 ：除 5例未治外 ，其余 131例治疗可归人三组：放疗组 48例，用6。Co-r线 姑息放疗，常规设野，肿瘤剂量 l：h-4045Gy，单次 300 -500cGy；化疗组 38例，采用 BPF方案(BLM DDP5-FU)3-5个疗程；放化综合组 45例，先化疗后放 疗，方法同前。疗效分三级：完全止痛(CR)、部分止痛 (PR)、无变化或疼痛加剧(NC)，其近期疗效见表2。 表 2 三组骨转移治疗后疗效比较c131倒) 放疗组 、缘台组与化疔盟 CR分别 比较 PO 05 住院及随访至97年末已死亡 99例，存活 25例， 失访 12例，按失访时死亡计算，骨转移后平均生存期 95个月，最短 4个月，最长 2年 7个月。 讨 论 一、 鼻咽癌骨转移发生时间 一般文献报道鼻咽 癌骨转移的时间都是从治疗(主要是放疗)后计算的， 国内资料【3-4 显示治疗后 1年内骨转移率为 479 736，2年内为 708893。本组鼻咽癌治疗后 骨转移发生的时间 1年内为 623，2年内90O。 另外，除按治疗后统计外，还试图从颈淋巴结转移后距 骨转移发生的时间进行统计，结果表明颈淋巴结转移 距骨转移发生的时间都相对比治疗后至骨转移发生的 时间长，本组颈淋巴结转移后 3年内发生骨转移者占 887，初始治疗后 2年内占 90。经统计学处理 后，1年内两者无差异，1年以上差异显著。如果病人 生存时间长，5年以上也可能发生骨转移，初始治疗后 一旦发生骨转移，存活时间较短，本组没有存活3年以 上的。 二、鼻咽癌骨转移部位及与颈淋巴结转移的关系 粱伯强等 对鼻咽癌 5O例进行尸检，在 38例远处 转移中骨转移最多(28例 733)，大量文献和临床观 察证明鼻咽癌癌细胞对骨组织确实有极亲近转移的生 物学特性_2 J。本组经 ECT全身骨扫描能确诊的有 329个骨转移病灶 (见表 1)，最常见转移部位为脊柱 (413)，其中，腰椎、胸椎最多；骨性胸廓中的肋骨， 盆骨中的髂骨、坐骨，四肢骨中的股骨、肱骨近端，肩胛骨及颅面骨转移依次较多，较少转移的有胸骨、骶椎、 髋、耻骨和手足骨等，以上转移部位与多数文献报导一 致_l一51。本组鼻咽癌颈淋巴结转移侧别与骨转移侧 别似乎有一定关系(尚需进一步验证)，同侧颈淋巴结 转移约40骨转移在同侧，双侧颈淋巴结转移近2O 出现双侧骨转移，而单侧颈淋巴结转移灶与对侧、双侧 骨转移的机率无统计学意义。以上结果提示鼻咽癌骨 转移途径除原来认为经颈淋巴总干、胸导管进入静脉 和从椎静脉进入血循环外，还可能由于癌细胞阻断淋 巴管，激发淋巴静脉吻合形成，为肿瘤转移提供快捷的 静脉途径，可以通过胸导管逆流至助间干、腰干而就近 向同侧骨和器官转移 J。 三、骨转移的及时诊断治疗与预后 鼻咽癌为一 种亲骨性癌瘤，因此及时发现、诊断骨转移，对于治疗 和判断预后甚为重要。鼻咽癌确诊和治疗前、中、后随 诊时应仔细询问有无局部疼痛、全身隐痛、腰背酸痛、 刺痛史，并全面检查有无压痛、叩痛。胸部、脊柱、骨盆 x线及核素骨显像均应列为常规检查，必要时行 CT 及 MRI检查。虽然许多资料都证实ECT可先于x线 诊断3个月以上，但园其系一种非特异性检查，仍有 1387的假阴、假阳性，故 x线检查万万不可偏 废。 本组单次量较大的放疗或并用化疗的综合治疗完 全止痛效果明显高于单纯化疗(P005)。近年来国 内外对 Sin-乙二胺四亚甲基磷酸盐 (153SmE亡rrMP) 治疗骨转移瘤的疼痛进行了较多的动物实验和临床试 用，认为该试剂系最有希望的治疗骨转移的放射性药 物，对于多发性骨转移病人，选用该药物内照射或并用 放疗疗效优于其它疗法【7】。鼻咽癌骨转移预后不 良， 平均存活 71O个月3-4 J，本组生存期 95个月，因 此，如何延缓鼻咽癌骨转移仍然是今后我们临床和实 验室研究的重要课题。 参 考 文 献 1 侯步洋，张月梅，杨文鼻咽癌骨转移核素显像分析J 广东医学 ，1998；19(10)：737 2 Xie ZC，Li 2：Q，Mi HQ，et al Clinical analysis of 1000 cases 。f nasopharyngeal earclrlornawithlmrticuar refereaeto ear ly dagnosis and dinical types of late JChin Med J 1965；84：767 3 张有望，刘泰福，何少琴等鼻咽癌的远处转移J上海 医学，1981；4(1)：8 4 吴敬亮，潘国英鼻咽癌骨转移J广东医学，1983；4 (8)：21 5 粱伯强等鼻咽癌组织学类型组织发生及生物学特性的 研究J中华医学杂志，1962；81629 6 刘势玉淋巴学M第 1版，北京 中国医药科技出版社 出敷1996：204 7 樊卫，宗渊，许光普等鼻咽癌骨转移瘤的综合治疗J 癌症，1998；17(4)：296放射性 核 素骨 显像 比 CT、X线 片等 可提前 36个 月 发 现 骨 转 移 病 灶 ，是 发 现 骨 转 移 的 首 选 检 测 方法 ，为治疗方案提 供依据 许 多鼻 咽癌患 者早 期 出现远处转移 ，尤其是 骨转 移 ，本 文就我 院 2002年 8月2003年 3月 收 治 的 60例 经 病 理 确 诊 且 无 远 处 转 移 的鼻咽癌患者 的 SPECT骨 显像 及 x线 资料进行分 析 1 资料 与 方 法 11 一般 资料 未经 放疗 、化 疗 的初 诊鼻 咽癌 患者 60例，男 42例 ，女 18例 ；年 龄 2065岁 ，平均 515 岁 其中 50岁 22例 ，50岁 38例 ，均经病理确诊 临床 I期 5例 ，期 13例 ，期 25例 ，IV a期 17例 均先行核素骨显像 ，后行 x线 检查 ，骨显像 与 x线检 查 时 间 间 隔 尽 可 能 在 3天 内 ，最 多 不 超 过 7天 12 显像方法 受检者静 脉注射锝 一 二 甲基磷 酸 盐( TcMDP)ll10MBq(30mci)，注射 后 34h行 全 身骨显像 ，采用 法国 Sopha DSX SPECT，配低 能高分辨 准直 器 采 集 条 件 ：矩 阵 256512，扫 描 速 度 20cmmin，能峰 140keV，窗宽 20 ；总计数大于 4106，放大 倍数为 1倍 采集 前病 人饮 约 150Oral水 ，然 后尽量排 空膀胱 ，前 后位和后前位各采集 1幅 13 骨显像 阳性判断标 准 与健 侧或 相邻正 常组织 相对 比，病 变部 位 出现 放 射 性 分 布 增高 或 减低 为 阳 性 ，增高者定义为浓 聚灶 ，减低者 定义为减低灶 14 X线判 断标 准 由放射科 两位主 治以上 医师独 立诊断 ，同时诊断为骨转 移者计 为阳性病 例 15 鼻咽 癌骨转 移诊断标准 结合 SPEcT与 x线结 果共同进行诊断 16 统计 学方法 采用 检验 法 2 结果 21 60例 鼻咽 癌 患者 中，SPECT显像 阳性 并 结合 x线检查确诊 为骨转 移者 32例 (533)，其中 3例 由于病灶较小 SPECT显示 阳性而 X线首 次漏 诊后又 结合SPECT分析重新诊 断 为骨 转移 ，1例 为左 侧第 前 肋骨 、1例为第 10胸 椎 、1例为左髂 骨 骨显像阳性 15例经 x线诊断 为骨 质退行性 变 、外伤等 7例 ，另外 8例 x 线 未 见 明显 异 常 改 变 ，经 随 访 36个 月 再 次 经 x 线 及 CT证 实 为 骨 转 移 者 5例 (83 )多 发 病 灶 27例 (844)，单 发 病灶 5例 (156)共 发现 238个 病 灶 ，每 个 患 者 平 均 74个 病 灶 22 临床分期 与骨转 移发生率关 系(见表 1) 表 l 鼻咽 癌骨 转移 与 临床 分期 的关 系 Tab 1 The relationship between clinical stage and skeletal metastases of na sopharygeal carcinoma a期 鼻咽癌 转移 765(1317)明 显高 于 I一期 442(1943) P 0 05 23 骨转移病灶 的分布情况 ：参照 Wilson的方法 ，将 人体骨骼分为 5个 区 ：胸 部 ：肋骨 、锁骨 、胸骨 、肩胛 骨 ；脊椎 ：颈 椎 、胸椎 、腰 椎 ； 骨 盆 ：髂 骨 、坐 骨、耻 骨 骶髂 处 ； 肢 体 骨 ：上 肢 和 下 肢 ； 颅 骨 本 组 32 例鼻咽癌骨转移分 布情况(见表 2) 表 2 32例 (238个病 灶 )鼻咽癌 骨 转移 分布 情况 Tab 2 Th e distribution of skeletal metastases of 32 patients(238 foeues)with nasopharygeal carcinoma 24 鼻咽癌 SPECT骨显像 与 x线 结果 比较(表 3) 表 3 SPECT及 x线 检查 结果 Tab3 The results of SPECT and C ray 注 ：*指 32例中扣 除经 随访 证实 为骨 转移 的 5例后 的病例数 3 讨 论 鼻 咽 癌 分 化 程 度 较 低 ，恶 性 度 较 高 ，远 处 转 移 发 生早 ，其 5年累 积远 处 转移 率 为 2025，最 常见 的 部位 是骨 ，其次是肺 、肝等 【 远处骨转 移是影 响 临床分期和治疗计划 的重要 因素 ，也是导致 治疗失败 和死 亡 的 主要 原 因 因此 ，早 期 诊 断 骨 转 移 灶 ，对 治 疗 方 案 的制 定、提高鼻咽癌局控率和 生存率 具有重要 的临床 指 导意 义 鼻咽癌骨转移 发生 率高 ，且 以多 发病 灶 为主 鼻 咽 癌 骨 转 移 发 生 率 在 23 84 之 间【21初诊 患 者 骨 转 移 发 生 率 为 224 【 ，本 组 初 次 x线 诊 断 骨转 移 发 生率 为 45，随诊 36个月新 发现骨转移 5例 ，多发 病 灶 病 例 占 844 本 组 骨 转 移 率 相 对 较 高 ，与 本 院 是 肿 瘤 专 科 医 院 有 关 ，来 诊 病 人 病 情 重 、病 程 长 者 较 多等有关 鼻 咽癌骨转移 与 临床分期有 明显 关系 本 组 I、1V a期 患 者 骨 转 移 的 发 病 率 分 别 为 20