创建湖北省示范乡镇卫生院标准333

创建湖北省示范乡镇卫生院标准创建湖北省示范乡镇卫生院标准 一 管理体制与执业管理体制与执业 1 政府举办 每个乡镇有一所政府举办的卫生院 实现 县办县管 乡镇卫生院以公共卫生服务为主 综合提 供预防 保健和基本医疗等服务 2 依法执业 医疗机构执业许可证 合法 有效 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称 卫生技术人员及财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册 专业技术人员无超范围执业情况 非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作 单位和职工三年内无违反国家法律法规的行为 无一级医疗事故 医院负完全责任或主要责任一次 或负 次要责任三次 发生 二 科室设置 1 公共卫生科设置 疾病控制室 含预防接种门诊 妇女保健和儿童保健室 健康教育与慢性病防治室 一 体化管理办公室 资料室等 2 门诊部设置 急诊 抢救 室 内 儿 科诊室 中医诊室 针灸理疗 外科诊室 含换药 处置室 妇产科诊 室 五官科诊室 理疗室 注射室 输液室 留观室 感染性疾病诊疗室 发热门诊 肠道疾病门诊分设 等 3 住院部设置 内儿科 外科 妇产科 产房 中医科 手术室等 床位设置应满足辖区服务人口医疗需求 4 医技科室设置 化验室 心电图室 超声检查室 放射科等 5 药房设置 一般卫生院可设中西药房 中心卫生院要求分设西药房和中药房 6 辅助用房设置 消毒供应室 洗衣房 配电房 医疗废物暂存间 焚化炉等 7 其他 设有办公室 医务科 护理部 院感办 财务室 病案管理信息统计室 新农合 含医保 管理办公室 图书室等 各科室必须具备开展正常工作的条件与设备 三 规章制度 1 制定必备26 项规章制度和岗位责任制 并统一制成匾牌悬挂于相应位置 或印制成册 做到医务人员人 手一份 2 落实工作制度 实行岗位职责制 特别要加强对关键环节 重点部门 重点岗位的管理 3 各科室负责人知晓相关制度 四 公共卫生服务 1 居民健康档案 开展辖区疾病谱调查 掌握主要健康信息 建立居民健康档案 并提出干预措施 建档率 30 2 健康教育 免费提供健康教育咨询服务及宣传材料 设置健康教育宣传栏并每月更新 每月针对健康素养基本知识 技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动 普及卫生知识 居民卫生核心知识知晓率 85 3 儿童保健 执行 湖北省儿童保健管理实施细则 建立 儿童保健手册 开展新生儿保健 对新生儿至少进行2 次新生儿访视 包括健康检查 母乳喂养和新生儿护理指导 对高危 新生儿增加随访次数并及时转诊 开展婴幼儿保健 对1 岁以内的婴儿进行4 次 1 3 岁幼儿每年进行2 次健康检查和保健指导 包括生长 发育监测及评价 辅食指导 心理行为发育咨询指导 五官保健 出生缺陷的发现和转诊 婴幼儿常见疾病防治 意外伤害预防指导等 对体弱儿 高危婴幼儿进行转诊及管理 开展新生儿疾病筛查 并实行告知签字登记制度 告知签字率达100 收集 汇总 上报儿童保健统计监测信息 4 孕产妇保健 执行 湖北省孕产妇保健系统管理实施细则 对来本院孕检的孕妇100 建立 孕产妇保健手册 并对其孕 期内进行至少5次体格检查 产科检查和孕期指导 进行高危孕妇初步筛查 转诊 随访 不得为超过高危评分30 分的孕妇进行接生 必须转诊到二级以上医 疗机构 执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策 对剖宫产实行限价收费 剖宫产率不得高于25 开展产后访视 计划生育技术指导与咨询 指导产后避孕 收集 汇总 上报妇女保健统计监测信息 5 老年人保健 将高危人群 慢性病患者纳入健康档案管理 对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查 健康指导 6 慢性病管理 对35 岁以上确认高血压病和糖尿病的患者进行登记管理 对高血压病患者每月随访一次 对糖尿病患者每季度随访一次 对高血压病 糖尿病患者每半年进行并发症检测 7 重性精神病病例管理 对辖区重性精神病患者进行登记管理 建档率达100 在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导 8 儿童预防接种 接种门诊达到省卫生厅规定的标准 设有规范化的预防接种门诊 计划免疫冷链装备齐全 运转正常 0 6 岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率 90 并为15岁以下人群补种乙肝疫苗 发现 报告预防接种中的疑似异常反应 并协助调查处理 儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善 9 传染病防治 对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告 有专门传染病登记本 传染病登记合格率 95 并实行传染 病疫情网络直报 不得瞒报 迟报 漏报率 0 5 同时要参与现场疫点处理 开展结核病人群防治指导服务 疑似肺结核病人转诊推荐率 2 5 3 追踪率达100 设立艾滋病自愿咨询门诊 对孕产妇免费实行HIV 初筛 送检率达100 疾控核实 开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务 10 卫生监督管理 贯彻执行国家卫生法律法规 在上级卫生监督机构指导下 对辖区内有关行业实行监督管理 卫生监督覆盖 率 98 违法案件查处率达100 11 爱国卫生活动 配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动 逐步改善辖区卫生状况 协助督导完成改水改厕任务 五 基本医疗服务 1 医疗质量管理 承担并完成辖区内常见病 多发病基本医疗保健与适宜康复医疗任务 所开展诊疗项目基本满足农民就医 需求 依法开展新技术 新业务 并建立相关管理制度 不得开展未经批准或安全性 有效性未经临床实践证明的 技术 制定并执行首诊负责制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度等核心制度 有医疗质量检查评价标准 考核方案及奖惩措施 管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核 并有考核评价记录 考核结果应与分配挂钩 严格执行转诊制度 对疑难 复杂病例应按规定和程序及时转诊 不得滞留病人 每年适时组织一次巡回医疗 2 护理质量管理 实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系 有护理质量控制指标 有改进措 施 制定并落实基础护理质量考核标准 基础护理合格率 90 建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程 严格执行 三查七对 交接班等核心制度及技术操作规程 护理人员熟悉护理常规和抢救程序 并掌握常用护理技术实施护理工作 基础护理措施到位 病人床铺清洁干燥 平整 无渣屑 无异味 无污迹 床头柜清洁 物品摆放整齐 床下便器 脸盆 鞋子等 物品规范放置 急危重症病人实施特级护理 每15 30 分钟巡视一次 实施一级护理每1 2 小时巡视一次 其他病人根 据病情需要随时巡视 密切观察记录病情变化 及时解决病人的问题 主动为病人更换液体 落实病人生活护理 保持 三短九洁 病人卧位舒适 安全 保持肢体功能位置 保持各种引流管 导管位置正确 引流通畅 定时更换 密切观察患者病情变化 正确实施各项护理措施 提供康复和健康指导 保障护理安全 提高护理工作质 量 3 药事质量管理 贯彻落实 药品管理法 麻醉和精神药品管理条例 医疗机构药事管理暂行规定 抗菌药物临床应用 指导原则 和 处方管理办法 试行 等有关规定 加强药品管理 严格执行药品招标采购有关规定 进行药品采购 全部配备 使用 基本药品目录 的药品 中草药饮片不少于100 种 无伪劣 过期失效药品 处方划价准确率 99 逐步实施药品零差价销售 建立并落实药品不良反应的检测 登记 报告制度 4 医技科室质量管理 临床检验质量管理 严格执行卫生部 临床检验操作规程 建立完善规章制度及质量保证体系 实验室管理实行统一标准 统 一质控 保证质量 实验室布局与流程安全 合理 清洁区 半污染区 污染区划分明确 具备良好工作环境 并符合院内感染 控制和生物安全要求 临床检验项目满足临床需要 开展检验项目 100 项 中心卫生院检验项目 120 项 并能提供24 小时急 诊检验服务 检验报告及时 准确 急诊常规检验项目 自检查开始到出具结果不超过30 分钟 平诊检验结果回报时间 临检 生化 24小时 免疫 48 小时 细菌培养按不同病原体规定相应时限 应有临时或初步报告的制度 各种检验报告内容规范 齐全 以中文形式出具 并注明正常参考范围 一般应有异常结果标识 有报告审 核制度并落实 按照规定开展临床检验室内质控 参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动 并获良好以上成绩 医学影像质量管理 医学影像服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求 能提供24 小时急诊服务 医学影像资料质量符合临床工作要求 普通X 片甲片率 60 废片率 5 临床阳性率 70 有对质量失控 的处理与改进措施 并有记录 报告及时 准确 规范 有审核制度 急诊报告时间 30 分钟 一般平诊报告时间 4 小时 心电图 超声波等质量管理 心电图 超声波等服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求 能提供24 小时急诊服务 报告及时 准确 规范 有审核制度 5 病案质量管理 有贯彻执行 病历书写基本规范 试行 和 医疗机构病历管理规定 文件的具体考核办法及持续改进措施 对医护人员进行 病历书写基本规范 试行 和 湖北省病历书写基本规范 的知识培训 有培训计划及培 训记录 医疗文书书写及时 准确 完整 规范 甲级病历率 90 无丙级病历 处方合格率 90 6 医院感染控制 根据 医院感染管理办法 建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度 有合理使用抗生素管理方案 医护人员树立无菌观念 实施正确的无菌技术操作 院感控 制率 6 手术室 产房应自成一区 并临近外科 妇产科病室 布局符合功能流程和洁污分区要求 注射室室内布局合理 洁污分区明确 指示牌 标志清楚 并设有流动水洗手设施 一次性医疗用品管理规范 三证 齐全 使用后要严格按照规定毁形 浸泡 消毒 回收 并做好医疗废弃 物处理相关记录 消毒供应室相对独立 功能流程 洁污分区合理 均达到卫生部 医院消毒供应室验收标准 试行 符合 预防和控制院内感染要求 灭菌物品合格率达100 下收下送符合无菌配送与污染回收原则 保证24 小时物品供应 7 医疗安全管理 牢固树立职工质量和安全意识 定期修订 严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程 对职工进行质量安全教育和培训 培训率 95 对医务人员进行 三基三严 考核 如徒手心肺复苏 无菌技术 包扎换药等基本操作 考核合格率 95 及时发现医疗质量安全隐患 并有医疗质量安全隐患的检查 整改记录 出现医疗质量问题后 有完善的整 改措施和责任追究记录 按规定实施危险化学药品管理 8 设备管理 根据 湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表 的标准配置设备 必须依法采购医疗设备 医疗设备应有专人管理 定期维护保养 保持完好状态 并建立完善医疗设备档案 不得使用国家明令淘汰 的设备 六 人力资源管理 1 院长任职资格 院长应具备专科以上学历和中级以上专业技术职称 每年至少接受一次政策法规和管理技能培训 实行聘任 制 2 科室人力资源配置 人员配备以精简 高效 满足需求为原则 卫生技术人员占全院总人数比例 90 行政管理及财务后勤人员比例 10 公共卫生人员占辖区总人口数比例 1 5 2 万 至少不得低于3 人 在岗职工与编制病床比例不得低于1 2 1 医生配置不少于0 22 名 床 护士配置不少于0 4 名 床 均能 满足临床医疗需求 卫生技术人员大专以上学历比例 30 中级卫生技术职称比例 30 制定在职卫生技术人员培训考核 学历教育 继续医学教育和学分管理制度 并建立卫技人员技术档案 七 医德医风 1 贯彻执行 医务人员医德规范及实施办法 建立群众监督制度 医务人员恪守职业道德 廉洁行医 2 认真落实医德医风建设制度 有接受投诉 信访 调查 处理的严格程序 并实施奖惩 卫生院公示举报投诉电话 门诊及住院部设有意见箱 定期收集病人对卫生院服务意见 并针对患者合理意见采取整改措施 患者对卫生院医疗服务满意度 90 3 制定并落实廉洁行医规定与制度 医务人员不得索要 收受患者红包 物品 有价证券及药品 试剂 器械等销售商任何名义和形式的回扣 统 方费和开单提成费等 不得谋取其他不正当利益 4 建立相应档案 对投诉要有登记 有调查 有结果 有整改 并建立相应档案 5 强化责任追究制度 严禁推诿 拒诊患者 注重树立良好医德 强化责任追究制度 八 行政 建设 财务和后勤服务 1 基本建设项目 按照 湖北省乡镇卫生院建设暂行标准 实施基本建设项目 建筑布局应体现 以病人为中心 的服务理念 做 到业务用房布局合理 工作区和生活区分开 满足医疗服务流程需要 不得使用危房 2 财务管理 严格执行 会计法 医院会计制度 医院财务制度 和医疗服务价格政策等国家有关规定 加强财务收 支 核算统一管理 按照规定设置会计科目 建立账簿 进行会计核算 编制会计报表 科学 合理 真实 完整地编制卫生院收支预算 并严格执行预算 建立院内财务管理 内部审计制度 加强成本核算 降低运行成本 实行重大经济事项领导负责制和责任追 究制 不得设立账外账和 小金库 建立以服务质量和服务数量为核心 以岗位责任制与绩效为基础的考核 激励制度 完善奖金核算分配制 度 按月实施综合目标 包括质量 服务 经济 效益等指标 考核 考核结果与奖金挂钩 公示主要药品价格及诊疗收费标准 严格执行国家价格政策 3 网络与信息化建设 建立医院信息系统 实现院内信息流通与共享 病案逐步按国际疾病分类 ICD 进行管理 对药库 药房 门诊 住院收费及物质发放实行微机化管理 建立传染病疫情网络直报系统 建立新农合及医保费用核算系统 建立居民健康管理和慢性病管理信息系统 配备统计人员 掌握社区人口 生命 疾病 多发病 慢性病 地方病 的动态资料 及时分析和提出对策 按 规定及时准确完成各种卫生统计报表 4 后勤保障 必须做到 三下 下收 下送 下修 保证 三通 水通 电通 气通 不发生 三漏 漏水 漏电 漏气 满足临床工作和患者治疗的需要 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度 保证水电 被服 膳食供应和各种设施的及时维修 加强安全管理 消防 保卫等 杜绝安全事故 院内环境整洁 达到绿化 净化 美化的要求 室内外干净整齐 就医秩序好 有导医台 茶水铺等便民 利民设施 强化粪便 污物 污水无害化处理 切实达到卫生学标准 5 履行相应社会责任和义务 承担并完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 6 村卫生室和乡村医生管理 实施乡村一体化管理 每月召开1 次乡医例会 每年至少组织1 次乡村医生培训 督导村卫生室和乡村医生 完成卫生应急及重点疾病防治工作任务 九 标识规范管理 1 统一规范卫生院标牌及标识 按照 湖北省卫生厅乡村医疗机构可视化识别系统 相关规定 规范卫生院标牌 科室分布平面示意图 并 有