接诊记录59720.doc

学习资料收集于网络，仅供参考接诊记录模板1：反流性食管炎 浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；2.客观资料：一般情况可，大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次； 2.清淡饮食；模板2：反流性食管炎 浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次；胃达喜片 2片嚼服1日3次； 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次； 2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次；胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次；枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次；2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天。于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1. 抗感染、解疗。胃U胶囊 口服 1片/3次；肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次；蒙脱石散 口服 1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1. 泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次；2.胃达喜片 嚼服 2片/3次；3.莫沙必利片 口服 1片/3次模板5 ：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次；胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次；枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次；2.清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天；2. 清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次胃U胶囊 口服 1片/3次2. 清淡饮食。处置计划：1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次元和正胃片 口服 2片/3次吗丁啉片 口服 1片/3次2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天2. 清淡饮食。模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T 36.5，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴2. 注意保暖。模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T 38.9，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次2. 建议多喝水。模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家自测体温39，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2建议多喝水。处置计划：1.对症治疗清热散结片 4片/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感冒胶囊 1粒/3次2.注意休息，多饮水。模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒 1包/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感康 1片/3次2.注意休息，多饮水。处置计划：1. 抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1片/3次罗红霉素胶囊 1粒/2次2.注意休息，多饮水。模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PE：T 36.5，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 感冒软胶囊 1盒2. 炎可宁片 1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规：wbc+ ，血常规：wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3天2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。三金片 口服 4片/3次左氧氟沙星胶囊 口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。石淋通片 口服 4片/3次诺氟沙星胶囊 口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。呋喃妥因片 口服 2片/3次碳酸氢钠片 口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体：T 36.2，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。2. 坚持户外锻炼。模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴3天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴3天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴3天2. 注意休息，适当锻炼。模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天2. 清淡饮食，忌油腻。模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体/度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴3天2.注意保暖，多喝水。模板19 ：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电图正常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1. 抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴3天2.注意休息。模板20 ：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1. 连续监测血压；2. 忌挖鼻孔；3. 若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板21 ：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1. 用异物钩将棉絮取出2. 健康教育模板23 ：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1. 掏耵聍2. 滴耳液 1支 外用模板24 ：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估：慢性外耳道炎4.处置计划：1. 避免搔抓，保持耳道干燥。2. 滴耳液 1支 外用模板25 ：双下肺感染1.主观资料：胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。2.客观资料：PE：T 36.5，双肺可闻及干性啰音。3.评估：双下肺感染4.处置计划：1. 抗炎治疗5葡萄糖250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴3天2. 注意保暖。模板27 ：盆腔炎1.主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2.客观资料：无3.评估：盆腔炎4.处置计划：1. 抗炎治疗0.2%左氧氟沙星200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴3天2. 注意个人卫生。模板29 ：心动过速1.主观资料:胸闷、心慌2小时。患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2.客观资料：PE:BP 100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3.评估：心动过速4.处置计划：1. 心理疏导；2. 脑心舒口服液 10ml1盒模板32 ：痛风1.主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2.客观资料：PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3.评估：痛风4.处置计划：1. 痛风舒片 1盒2. 忌酒及高蛋白饮食。模板33 ：腰椎间盘突出1.主观资料：患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1. 康复理疗；2. 避免劳累过度。模板46 ：咽炎1.主观资料：咽部异物感月。发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。2.客观资料：PE：36.5，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。3.评估：咽炎4.处置计划 ：1.慢严舒柠颗粒 1袋 口服 一日三次2.咽炎片 3片 口服 一日三次3.控制情绪，清淡饮食。模板52 ：鼻炎1.主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。2.客观资料：PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲3.评估：鼻炎4.处置计划：1.滴鼻液 外用2.千柏鼻炎片 4片 口服 一日三次3.鼻通贴 外用模板54 ：支气管炎1.主观资料：患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。2.客观资料：PE：T 36.，BP 110/70mmHg，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.肺宁分散片 2片 口服 一日三次2.阿奇霉素分散片 1片 口服 一日三次模板56 ：急性上呼吸道感染1.主观资料： 咳嗽、声音嘶哑2天。患者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。2.客观资料： 查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.消炎止咳片 2片 口服 一日三次2.四季感冒片 2片 口服 一日三次3.建议少说话多喝水。模板67 ：急性支气管炎1.主观资料： 患者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9，曾服布洛芬等药物无效来诊。2.客观资料： PE：T 38.2，心率105次/分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，腹平软。3.评估： 急性支气管炎4.处置计划： 1.咳克平胶囊 24粒1盒2.阿奇霉素分散片 12片1盒3.建议多喝水模板68 ：急性呼吸道感染1.主观资料： 患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。2.客观资料： PE:T 36.5，咽部充血，扁桃体度肿大，双肺呼吸音清。3.评估： 急性呼吸道感染4.处置计划： 1.布洛伪麻片 12粒1盒2.蒲地兰消炎片 48粒1盒3.注意保暖，多喝水。模板69 ：急性上呼吸感染1.主观资料： 鼻塞、流涕、咳嗽3天。患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。2.客观资料： PE：T36.8，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清3.评估： 急性上呼吸感染4.处置计划： 1. 5%葡萄糖250ml+ 克林霉素0.6g +病毒唑0.5g 静滴3天 0.9%氯化钠250ml + 炎琥宁200mg 静滴3天2. 建议多喝水模板70 ：支气管哮喘1.主观资料： 反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊2.客观资料： PE:T 36.5，BP 110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。3.评估： 支气管哮喘4.处置计划： 1.喘定片 12片1盒2.消炎止咳片 18片1盒模板71 :鼻炎1.主观资料： 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。2.客观资料： PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。3.评估： 鼻炎4.处置计划： 1.防芷鼻炎片 24片1盒2.氯雷他定片 12粒1盒模板72 ：急性化脓性扁桃体炎1.主观资料： 发热、咽痛3天。患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。2.客观资料： PE:T 38.5，急性面容，口腔黏膜明显充血，双侧扁桃体肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。3.评估： 急性化脓性扁桃体炎4.处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4.0+利巴韦林针0.5 静滴3天2. 建议多喝水。模板73 ：肾结石1.主观资料： 左下腹疼痛1小时。患者1小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性，体位改变疼痛不缓解。无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：BP 100/60mmhg,痛苦貌，左肾区叩击痛。辅检：尿常规：wbc+ Rbc+肾脏B超：左肾小结石3.评估： 左肾小结石4.处置计划： 1. 解痉止痛治疗5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-2 10mg 静滴2. 多喝水1.主观资料： 下腹坠胀痛半月。患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。妇检：外阴阴道畅 ，宫颈光滑，白带多，色黄。宫体压痛明显。 3评估： 盆腔炎4.处置计划： 1.对症治疗妇炎康复片 4片/3次抗宫炎片 6片/3次2.注意个人卫生。模板75 ：低血糖1.主观资料： 头晕、面色苍白10分钟。患者10分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。2.客观资料： PE：T 36.3，P 50次/分，BP 100/60mmHg，面色苍白，心肺听诊无异常。 辅检：BS 3.4 mmmol /L3.评估： 低血糖4.处置计划：1. 50%葡萄糖注射液 10ml 口服2.建议合理膳食。模板76 ：便秘1.主观资料： 排便费力，便干结2月。患者2月前出现排便费力，平均4天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛。2.客观资料： PE：BP 120/80mmhg，下腹轻压痛；3.评估： 便秘4.处置计划： 1. 对症治疗麻仁丸 口服 6g/3次通便灵胶囊 口服 2粒/3次2. 适量运动、养成每天定时排便的习惯。模板78 ：痛风1.主观资料： 左拇指关节肿胀痛1天。患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。无发热、无全身酸痛。2.客观资料： PE：T 36.5，BP 120/80mmHg，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。 辅检：尿酸：552mmol/L3.评估： 痛风4.处置计划： 1.秋水仙碱片 口服 1片/3次2.适量活动，低蛋白饮食。模板80 ：便秘1.主观资料： 大便干结3天。患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料： PE：BP 140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。3.评估： 便秘4.处置计划： 1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。2.麻仁丸1瓶 30丸/次 3次/日3.定时定期养成良好的排便习惯。模板84 ：反流性食管炎1.主观资料： 反酸，嗳气2天。患者2天前进食后出现嗳气，反酸，偶有轻微腹胀，无恶心，呕吐，无胸痛胸闷，来就诊。2.客观资料： PE：BP 140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。3.评估： 反流性食管炎4.处置计划： 1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次；枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次；铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次；2.清淡，规律饮食；模板85：失眠；1. 主观资料：头痛2天；患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多；2.客观资料：PE：BP110/70mmHg，神清，心肺无异常；3.评估：失眠；4.处置计划：1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次；安神补脑口服液一1.奥美拉唑胶囊 一次一粒 一日三次枸橼酸莫沙必利片 一次一片 一日三次铝碳酸镁咀爵片 一次两片 一日三次2.清淡，规律饮食。模板85 ：失眠1.主观资料：头痛2天患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。2.客观资料：PE：BP 110/70mmHg，神清，心肺无异常。3.评估：失眠4.处置计划： 1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次安神补脑口服液 一次一支 一次三次2.适当锻炼，改善生活方式。模板87 ：急性肠炎1.主观资料：腹泻2天。患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划： 1.清淡饮水，注意保暖。2.肠炎宁片 一次一片 一日三次易蒙停胶囊 一粒 口服模板88 ：急性扁桃体炎1.主观资料：咽喉肿痛2天患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。2.客观资料：T 37.2，BP 120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。3.评估：急性扁桃体炎4.处置计划： 1.抗炎对症治疗蒲地蓝口服液 一次10ml 一日三次炎可宁片 一次一片 一日三次双黄连口服液 一次一支 一日三次 2.注意清淡饮食，多饮水。模板89 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：流涕2天患者自诉于2天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。2.客观资料：PE：T 36.8，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次感冒颗粒 一次一包 一日三次2.注意保暖，多饮水。模板90 ：泌尿系感染1.主观资料：尿频尿急2天患者自诉近2天出现尿频尿急，无明显腰痛，无肉眼血尿，自服“阿莫西林胶囊”无效，来就诊。2.客观资料：PE：咽无充血，腹平软，无压痛及反跳痛，心肺无异常；辅检：尿常规示：WBC+。3.评估：泌尿系感染4.处置计划： 1.诺氟沙星片 一次一片 一日三次三金片 一次一片 一日三次2.注意个人卫生，多饮水。模板91 ：低血糖1.主观资料：头晕，乏力2小时患者于2小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。2.客观资料：PE：BP 100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常；辅检：急查血糖：3.04mmol/L。3.评估：低血糖4.处置计划：1.葡萄糖口服液 一支2.注意休息，平躺留院观察一会。模板92 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热，寒战3小时。患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE：T 37.8，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-）。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.布洛芬分散片 一粒 口服风寒感冒颗粒 一次一包 一日三次罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次感康片 一粒 口服2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。模板94：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。2.客观资料：T：36.8 BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板95：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。2.客观资料：T：36.8 BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染5.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板96：上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、头疼1天。1天前受凉