呼吸内科学考试复习要点

呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位，在农村占第三位。肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的十分之一）、低阻及高容的特点。大气污染和吸烟是呼吸系统疾病的主要原因。我国结核病（主要是肺结核）患者人数居全球第二。痰由白色泡沫或粘液状转为脓性多为细菌性感染。大量黄浓痰常见于肺脓肿或支气管扩张。铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，浓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。咯血：痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。痰液检查：痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量=107cfu/ml可判定为致病菌。常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液。影像学检查：胸部X线透视配合正侧位胸片、CT、磁共振显像（MRI）、支气管动脉造影急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌。急性上感约有70%-80%由病毒引起。血液检查：由于多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。流行性感冒简称流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播，发病有季节性。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。肺炎按解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎；按病因分类：1细菌性肺炎2非典型病原体所致肺炎3病毒性肺炎4肺真菌病5其他病原体所致肺炎6理化因素所致的肺炎；按患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是：1新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和闻及湿性啰音 4 WBC10x109/L或=30次/分；2氧合指数（PaO2/FiO2）=20mg/dl)；6白细胞减少（WBC4x109/L）7血小板减少（血小板10x109/L）；8低体温（T36摄氏度）；9低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。确定病原体：1痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。2纤维支气管镜或人工气道呼吸。3防污染样本毛刷。4支气管肺泡灌洗。5经皮细针吸检。6血和胸腔积液培养。7尿抗原试验。治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。重症肺炎的治疗首先应该选择广谱的强力抗菌药，并应足量、联合用药。重症社区获得性肺炎常用B内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要710天或更长疗程。肺炎临床稳定标准为：1T=37.8摄氏度；2心率=100次/分；3呼吸频率=90mmHg;5呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度=90%或PaO2=60mmHg；6能够口服进食；7精神状态正常。抗菌药物治疗后4872小时应对病情进行评价。肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，有空洞形成。肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓痰。支气管扩张症多见于儿童和青年。大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构剖坏，引起支气管异常和持久性扩张。支气管扩张的主要原因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。扩张的支气管包括：柱状扩张、囊装扩张、不规则扩张临床表现：1，慢性咳嗽，大量浓痰2，反复咯血3，反复肺部感染4,慢行感染中毒症状。可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影，高分辨CT已成为支气管扩张的主要诊断方法。肺结核 （新发现的结核病治愈率达到95%以上），病原菌为结核分枝杆菌多重耐药至少耐异烟肼和利福平我国疫情：高感染率、高肺结核患病率、死亡人数多、地球患病率差异大结核病在人群中的传播：1传染源：痰里查出结核分枝杆菌才有传染性，才是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少；2传播途径：飞沫传播是肺结核最重要的传播途径；3易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者；4影响传染性的因素；5化学治疗对结核病传染性的影响：接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少。原发病灶：当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发综合征：肺结核原发病灶、肿大的气管支气管淋巴结合为原发综合征。结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，形成结核结节。内源性复发：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染：受到结核分枝杆菌的再感染而发病称为外源性重染。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可以相互转化。结核病的临床表现：a、症状（呼吸系统症状）：1咳痰，是肺结核最常见症状；2咯血；3胸痛；4呼吸困难。b、全身症状：发热为最常见症状。肺结核诊断：1胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法；2痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法；3结核菌素实验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml皮内注射，试验后48至72小时观察和记录结果。硬结直径=20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应结核病分类：1原发型肺结核；2血型播散型肺结核（X线胸片和CT检查可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右）；3继发型肺结核（X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段）；4结核性胸膜炎；5菌阴肺结核。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎。痰菌检查记录格式：以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。初治：有下列情况之一者为初治：1尚未开始抗结核治疗的患者；2正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3不规则化疗未满1个月的患者。复治：有下列情况之一者为复治：1初治失败的患者；2规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；3不规律化疗超过1个月的患者；4慢性排菌患者。肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。常用抗结核病药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素慢行支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年持续发病3个月，连续2年或2年以上。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，主要累及肺部。病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。症状：1慢性咳嗽；2咳痰；3气短或呼吸困难；4喘息和胸闷。实验室检查：1第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标；2吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV1=20%。诊断标准：1反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关；2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3上述症状可经治疗缓解或自行缓解；4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；5临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：1支气管激发试验或运动试验阳性；2支气管舒张试验阳性；3昼夜PEF变异率=20%。符合1至4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。药物治疗：1缓解哮喘发作：B2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类（氨茶碱）；2控制或预防哮喘发作：糖皮质激素（当前控制哮喘发作最有效的药物。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法）、LT调节剂（通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌）、其他药物。肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞。肺血栓栓塞（PTE）是肺栓塞的一种类型。引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤积、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。PTE的症状多种多样，缺乏特异性。三联症：呼吸困难、胸痛、咯血。下肢DVT：进行大、小周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。诊断：血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除诊断价值；螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段；肺动脉造影（有创性检查技术）。治疗：1一般处理与呼吸循环支持治疗：对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化，卧床休息，保持大便通畅，避免用力，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗：2溶栓治疗：尿激酶、链激酶；3抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效的防止血栓再形成和复发。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、华法林间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。通常为隐袭性起病，主要的症状是干咳和劳力性气促。结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结。早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。活体组织检查是诊断结节病的重要方法，如果皮肤和浅表淋巴结受累，则是首选的活检部位。诊断：起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要器官受累、血液生化指标异常，提示属于活动期。胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液简称胸水。症状：呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛或咳嗽。区别渗出液和漏出液：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500X109/L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25至35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：1胸腔积液/血青蛋白比例0.5；2胸腔积液/血清LDH比例0.6；3胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。结核性胸膜炎抽液治疗：首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生腹张后肺水肿或循环衰竭。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑胸膜反应，应立即停止抽液，使患者平卧。睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）=5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。白天临床表现：嗜睡（最常见）、头晕乏力、精神行为异常、头痛、个性变化、性功能减退。夜晚临床表现：打鼾（主要）、呼吸暂停、憋醒、多动不安、多汗、夜尿、睡眠行为异常。肺性脑病：由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候称为肺性脑病，又称二氧化碳潴留。急性肺损伤：ALI；急性呼吸窘迫综合征：ARDS;多器官功能障碍综合征：MODS.气胸：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分为自发性、外伤性、医源性三类。原发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年。自发性气胸分为：闭合性（单纯性）气胸、交通性（开放性）气胸、张力性（高压性）气胸（最严重）症状：大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。影像学检查：X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度。治疗：自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张，消除病因及减少复发；胸腔穿刺抽气：通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气一次。原发性支气管肺癌，简称肺癌。吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。按解剖学部位分类：中央型肺癌（发生在段支气管至主支气管的肺癌）、周围型肺癌（发生在段支气管以下的肺癌）；按病理学分类：1非小细胞癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌；2小细胞癌（SCLC）。TNM分期：T，原发肿瘤；N，区域淋巴