持续床旁血液滤过的护理.doc

第一章 持续床旁血液滤过的护理第一节 基本概念一、 学习目标1. 了解血液滤过的定义2. 熟悉血液滤过的种类3. 熟悉血液滤过的并发症二、 血液滤过：是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。三、 血液滤过种类：1. 连续动静脉血液滤过（CAVH）：是指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液经静脉输回体内。其工作原理为超滤，是通过滤器膜两侧压力差来清除水分和部分溶质的。2. 连续动静脉血液滤过透析（CAVHD）：是由于CAVH对小分子尿毒物质的清除较差，清除氮质不多，故发展而来。CAVHD是在CAVH的基础上实施的超滤和透析，是通过滤器膜两侧的压力差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的，从而可以清除过多的水分，保证足够热卡补液，又能清除一定的氮质，保持机体内环境的稳定。3. 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）：是在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立的一种持续性血液滤过疗法。其简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症。CVVH使用血泵可使血流量达到100150ml/min，平均超滤可达到11ml/min左右，尿素氮的清除率可达2030mmol/L。4. 连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）：原理基本与CAV血液透析相同，但血管通路的建立则与CVVH一样，其可避免动静脉短路引起的血液分流，它不仅可以更完善的清除患者体内过多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并发症减低到最少。四、 血滤的基本原理：溶质的传递方式基本上有两大类形式，即弥散和对流，血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要是通过对流的方式来清除水与溶质的。这与血液透析的溶质传递方式不同，血液透析主要是通过弥散作用来清除溶质的。由于血液滤过滤器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似。而血液透析的清除率与分子量的大小成反比，与膜的筛系数无明显关系。血液滤过对中分子物质的清除优于血液透析。而血液透析对于小分子的清除较好。五、 血液滤过的并发症1. 血容量性心功能不全，急性肺水肿。2. 严重酸碱及电解质紊乱：代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠或低钠血症、高钾血症3. 中毒，尤其是多种药物的复合中毒4. 急、慢性肾功能衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定、血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有多器官功能衰竭5. 尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。6. 肝性脑病、肝肾综合症7. 感染性休克8. 急性呼吸窘迫综合症9. 多器官功能衰竭六、 血液滤过的并发症1. 导管相关的并发症（1） 穿刺部位出血、血肿（2） 穿刺引起气胸、血气胸等（3） 导管相关感染（4） 导管异位2. 血液滤过器及管道相关的并发症（1） 滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过高有关（2） 滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用肝素抗凝有关（3） 泵管破裂，与泵管是用时间过长有关3. 与抗凝相关的并发症（1） 肝素用量过大引起全身多个部位出血（2） 滤器内凝血（3） 血小板降低4. 全身并发症（1） 超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压（2） 补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱（3） 长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱第二节 血液滤过的临床实施及护理要点一、 学习目标1. 熟悉前稀释法和后稀释法的优缺点2. 掌握床旁血液滤过的护理要点二、 血液滤过的临床实施1. 建立血管通路：（1） CVVH血管通路的建立：标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距23cm；常用穿刺部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；血液滤过一般血流量为50150ml/min。（2） CAVH血管通路的建立：股动脉-静脉通路，依靠动-静脉压差，血压正常时血流量可达90120ml/min，原则上CAVH的血流量应保持在2090ml/min的范围内。2. 血泵应用：CVVH时，需要应用血泵作为血液流动的动力3. 血液过滤器：目前多采用空心纤维型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等，过滤膜的滤过性能接近肾小球基底膜。过滤膜的一般要求：（1） 具有较好的生物相容性，无毒；（2） 截流分子量明确，中小分子量物质能顺利通过，而蛋白等大分子量的物质不能通过；（3） 具有高通透性，高滤过率及高压性的物理性能；（4） 血滤器内容积较小，一般血滤器的内容积为4060ml。4. 置换液：血液滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为1020ml/min，需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。（1） 置换液量（ml/hr）=同期超滤液量-补液量+其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）（2） 置换液的补充途径：A 前稀释法：血液先被稀释，然后再经过滤器滤出滤液。优点：降低血液粘滞度，从而使滤器内不易发生凝血，肝素的使用量相对减少；血液阻力小，滤膜被不可滤过物质“封闭“所需时间长，故在一次滤过期间（4-5小时）内，滤液量不降低或降低很少；停止治疗时，滤器内残余血量也相对较少。缺点：清除率降低，且所需置换液的量较多。B 后稀释法：血液经血滤器滤出滤液时尚未稀释，所以血液中的可溶性物质的滤出率高于前稀释法，可节省置换液的用量，不足之处为滤膜上易形成覆盖层，使滤出率有所降低。5. 抗凝：其目的是使血液凝固时间延长，以利体外循环的血液滤过进行；常用的抗凝剂为肝素，使用方法有：（1） 全身肝素化法：适用于无易出血因素的病人，将肝素从血管通路动脉端注入，流经滤器，血管通路，静脉端，再回到病人体内；维持凝血时间（APTT）为标准APTT的2倍。（2） 局部肝素化法：是指在血管通路动脉端连续泵入肝素，使血液在体外循环中保持肝素化状态，而在血管通路的静脉端用鱼精蛋白以中和血液中肝素，使体内血液的凝固时间接近正常。（3） 低分子肝素化：出血症状较少，但价钱较贵（4） 无肝素法：适用于有严重出血倾向的病人；使用前稀释法。 血液滤过治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表： 抗凝方法优点不足 功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无出血危险虑过膜凝血不足二、护理：1病人应住单间，专人护理2持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定的情况。3确保体液及电解质平衡：（1） 定时抽取血标本做电解质化验；（2） 确保准确的置换液量，每小时准确量取滤出液量。4确保血液管路系统通畅：（1） 观察血滤管路、滤器有否覆盖层，颜色是否鲜艳；触摸管路的温度；（2） 如发现过滤液减少，血液变深色及系统有覆盖层，表示系统有阻塞征象，应立即终止治疗，更换管路继续治疗。（3） 定时抽取血标本做凝血时间测定，如凝血时间太短，应立即通知医生以决定是否增加肝素量。5维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人出入量。6维持穿刺导管的完整性：（1） 穿刺部位应用无菌敷料盖好，并观察有无出血、扭曲及感染征兆。（2） 穿刺部位的连接处应用消毒溶液纱布包裹，免受细菌入侵。7预防病人体温过低：（1） 持续性的体外循环会引致病人有体温过低现象；（2） 预先加温置换液；（3） 给予病人保温。8给予病人及其家属心理上支持；9及早处理潜在的并发症：（1） 血压过低：调慢过滤液量，若情况持续应通知医生，并按处方输入体液，或升压剂；严重者要暂时终止治疗。（2） 电解质不平衡：密切观察病人的电解质、肌酐、尿素氮等化验报告；观察病人有无心律不齐，肌肉痉挛等情况。（3） 动脉管路压力报警：A确保管道无受压、屈曲；B检查病人血压，如因血压过低，应通知医生处理；C调慢血滤泵；D可能由于穿刺导管贴着血管壁，可尝试调整导管位置；E将病人静脉及动脉导管交换连