浅谈名老中医李堪印运用黄芪的临证思路

浅谈名老中医李堪印运用黄芪的临证思路*袁普卫1*杨威2康武林1张晓亮2陈斌2（1陕西中医医药大学附属医院骨四科咸阳712000；2陕西中医药大学中西医结合骨科，咸阳712046）摘要名老中医李堪印以黄芪为君药治疗痹症的特色是运用中西医结合的思路：1.辨证辨病结合，2.中西药理结合，具体是通过西医辨病，中医辩证，用中药合理配伍起到补气健脾，利水消肿等功效，也体现了扩管降压利尿，双向调节免疫等现代药理学作用。并列举膝骨性关节炎继发滑膜炎和强直性脊柱炎并发汗证的医案以佐证。关键词黄芪；思路；中西医结合；痹症；李堪印BrieftalkabouttheclinicalthoughtofrenownedolddoctorofTCMLiKan-yinusingastragalus*YuanPu-wei,YangWei,KangWu-lin,ZhangXiao-liang,ChenBin(TheaffiliatedhospitalofShaanxiUniversityoftraditionalChineseMedicine,ShaanxiUniversityoftraditionalChineseMedicine,Xianyang,Shaanxi712000,China)Abstract:ThecharacteristicthatLiKan-yin,thewell-knownolddoctoroftraditionalChinesemedicine(TCM),treatthearthralgiasyndromeusingastragalusasthemonarchdrugiswiththethoughtofthecombinationofTCMandWesternmedicine:1.Thediseasecombinedwithsyndromedifferentiation,2.PharmacologicalcombinationofChineseandwestern.Inparticular,variousdiseasesarediagnosedbythewesternmedicineanddifferentsyndromearedifferentiatedbytheTCM.WithreasonablecompatibilityofChinesemedicine,astragalusnotonlycantonifyqi,invigoratethespleen,diuresisdetumescenceandsoon,butalsoreflectstheexpansionpipeantihypertensivediuretic,two-wayregulatingimmuneandothermodernpharmacologicaleffects.Andtocitethemedicalrecordsofakneeosteoarthritissecondarysynovitisandankylosingspondylitiswithsweatingsyndromeasevidence.Keywords:astragalus;thethought;thecombinationofTCMandWesternmedicine;thearthralgiasyndrome;LiKan-yin李堪印教授是陕西省名老中医、陕西省中医药学会第四届骨伤科专业委员会主任委员、全国老中医药专家学术经验继承指导老师。李老从事临床及教学50余载，临证经验颇丰，为人极为谦和，于医患中享有美誉，笔者有幸随师待诊，深感老先生用药得心应手，用方灵活多变，尤以黄芪组方治疗痹症见长。黄芪乃补气之司令，建脾之统帅，补血之精华，从古至今，在药用上都有深入研究探讨的价值1。一、黄芪的概述1.1黄芪的中医药学功效*项目资助：陕西省重点科技创新团队项目(2013KCT-26);陕西省中医药管理局课题(项目编号:13-LC054);陕西省自然科学基础研究计划项目(项目批准号:2010JM4002);陕西省科学技术研究发展计划项目(2011kjxx33)咸阳市科学技术研究项目（项目批准号：2010K15-02（9）；陕西省教育厅重点学科及卫生部国家临床重点专科建设专项基金资助；全国名老中医药专家李堪印传承工作室建设项目资助；咸阳市科技术计划项目（项目批准号：2013K12-01）；作者单位：1.陕西中医药大学附属医院骨伤科，2.陕西中医药大学中西医结合骨科，陕西咸阳市712000。*作者及通讯作者：袁普卫，医学博士，教授，主任医师，研究方向：骨退行性疾病的中西医结合防治研究，电话（电子信箱）spine_.黄芪(Astraglusmongholicus，AM)，原名黄耆，又名膜荚黄芪，为“黄色的头”(“yellowleader”),意指其药材根的黄颜色和至要的补药，始载神农本草经，列为上品2。其性味功用大致是:味甘性温无毒，入脾肺二经,炙则温中,生则泻火，为补气固表之圣药。祖国医学中记载，黄芪具有以下四种作用：温肌肉而实腠理;益元气而补三焦;内托阴证之疮疡;固表虚之盗汗；简言之，补中益气、养血活血、托脓生肌和利水消肿等功效，临床用于：脾肺气虚或中气下陷之症；卫气虚所致表虚自汗；气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛以及浮肿尿少和气虚血滞导致的肢体麻木，关节痹痛等3。1.2黄芪的现代药理学功效现代药理学研究表明黄芪的药用成分主要含有多糖、皂苷、黄酮、氨基酸、蛋白质、核黄、叶酸、维生素B、尼克酸、亚油酸等4-5。黄芪多糖是重要的天然有效成分，是黄芪药理作用中起决定性因素的一类大分子化合物4。黄芪多糖在对心、肾脏及血管内皮功能的保护，血糖的双向调节，抑病毒，抑瘤，提高免疫功能，促进骨髓造血及对代谢方面的影响等多方面均有一定的药理作用6。现代医学研究认为，黄芪具有降压利尿、延年益寿、抑制血小板聚集和增强学习记忆等生物学功能，对非特异性和特异性免疫都有明确的增强作用，在不同的病理状态下，也显示出增强或抑制的双向调节作用7。临床上李老主张“中学为体，西学为用”，运用现代医学影像学及实验室检查等辅助检查结果诊断疾病，采用中医的视触动量及望闻问切收集病史，综合诊断，而后结合中医基础理论辨证施治，具体用药如用兵，在精而不在多，不仅考虑药物性味归经及配伍，还结合现代中药药理学研究最新成果，以黄芪为例，列举以下两个病案。二、典型病例2.1骨性关节炎继发滑膜炎患者李某，男，72岁，2014年8月21日初诊，主诉：右膝关节肿痛不适一年余。现病史：1年前患者在长时间行走后出现右膝关节肿胀、疼痛和屈伸不利等症状，当时未予重视，休息后症状有所缓解。此后症状反复发作，于当地医院就诊（具体不详）后，未见明显改善，近日患者自觉症状有所加重，为求进一步治疗，随来我院就诊，自发病以来，神志清，精神可，饮食、夜休及二便可，余未见明显异常。舌诊：舌质淡，苔薄白；脉诊：脉沉紧；既往史：既往体健，每天坚持步行10里路约10余年。体格检查：脊柱生理曲度存在，无明显的棘突脊棘突旁压痛及叩击痛，右膝关节轻度肿胀，局部皮温略高，皮肤发红，浮髌试验（+），内侧压痛（+），磨髌试验（+），回旋挤压试验（-），余未见明显异常。辅助检查：无。诊断为：膝痹症（肝肾亏虚证）；右膝关节滑膜炎。处理：老年患者，慢性起病，损伤日久，耗伤肝肾，筋脉失养，下肢萎痹无力；脉络不畅，致使津液不能正常疏布，郁积局部呈慢性肿胀。治当活血化瘀，利湿消肿。选用四妙散加减，配以补益气血，通络止痛，开胃散痞之药。处方如下：黄芪30g,生白术12g,茯苓15g,川牛膝10g,清半夏10g,陈皮10g,黄柏6g,骨碎补12g,生薏米15g,赤芍15g,醋元胡12g,鸡血藤15g,甘草6g中药7付，每天一剂，水煎400ml,分早晚温服；8月28日二诊：右膝关节肿胀基本消失，疼痛明显减轻，余未见明显异常。舌诊及脉诊：同前。体格检查：右膝关节未见明显肿大，皮温及皮色正常，浮髌试验（-），余同前。处理：前方不变，加续断12g,中药7付，每天一剂，水煎400ml,分早晚温服；9月4日三诊，右膝关节肿胀消失，内侧有轻微压痛，建议适当活动，避免长距离行走，长期口服院内制剂蠲痹胶囊，补益肝肾，强筋壮骨以固其疗效。痹证是由于肝肾亏虚，风，寒，湿，热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，内经又有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五痹之分。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛，因此肝肾亏虚是痹证的基本病机。痰浊，瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。其治疗应以滋补肝肾为主，祛邪通络为辅，根据邪气的偏盛，分别予以祛风，散寒、除湿、清热、化痰，行瘀，兼顾“宣痹通络”。本案中患者年老体弱，正气不足，复感风寒湿邪而致右膝关节肿胀疼痛，痛处不移，活动不利等症，风寒湿痹日久,郁久入里化热，阻滞经络，湿热注于关节，而发关节红、肿、热、痛之症。初诊李老认为患者热象不甚，加之素体虚弱，治疗以补气健脾，利水胜湿为主，以清热祛风，活血通络为辅。以四妙散为基础方，具有祛湿热，利经络的作用。方中黄芪为君药，补气健脾，利水消肿；茯苓，薏苡仁甘缓健脾和胃、利水胜湿，湿邪随小便而祛；白术甘温益气健脾，燥湿利水；半夏、陈皮辛温燥湿化痰，理气健脾；牛膝活血通径，引药下行；元胡活血止痛；鸡血藤补血活血，祛风通络；赤芍苦寒，清热凉血，散瘀止痛；黄柏苦寒清热燥湿，全方奏以清热利湿、消肿止痛，兼活血通络之功，故而效果显著；二诊坚持原方，加续断，增强补益肝肾强筋骨之力；三诊，症状消失，病人非常满意，嘱其多休息，注意关节保暖并指导患者健康锻炼。而结合现代药理学研究成果，张树森等人认为黄芪所含-氨基丁酸具有降压利尿作用，并且其含量的高低与黄芪的降压作用强弱是平行的8，故能减轻组织水肿，另外，临床研究表明，健康人口服黄芪煎剂有明显的利尿和排钠作用，且作用时间较相应剂量同效价的氨茶碱或双氢氯噻嗪更长，连续给药一周也不产生耐药性9。2.2强直性脊柱炎并发汗证患者，史某，女，20岁，就诊时间2014年12月22日，病人主诉：腰脊背部疼痛2年，加重伴明显自汗3月。现病史：12年前，双膝关节肿痛不适，不能下地行走，于当地医院给予激素治疗，此后症状基本控制，2年前，无明显诱因出现腰脊疼痛，在甘肃省某医院诊断为强直性脊柱炎，给予口服甲氨蝶呤，英太青等药物治疗，症状减轻，近3月自觉胸腰背部，髋关节疼痛不适明显，双髋关节活动受限，自汗非常明显，以头面部出汗为主；饮食、夜休及二便可，余未见明显异常。舌诊：舌诊淡，苔厚腻；脉诊：沉细；既往史：体弱，英太青长期每天坚持服用2年，每晚一片，未曾间断。体格检查：俯卧位，脊柱生理曲度存在，全脊柱旁双侧竖脊肌压痛（+），双侧“4”字试验（+），屈髋屈膝试验（+），左髋关节外旋60，右髋关节外旋30，双髋关节前屈100，余未见明显异常。辅助检查：本院检查结果（2014-07-09）如下：1.骨盆正位片显示：双侧股骨头缺血性坏死，双侧髂骨致密性骨炎，骶1隐裂。2.C反应蛋白：28.7mg/L,超敏C反应蛋白5.0mg/L，一小时红细胞沉降率44mm/h，风湿二项、血常规：未见明显异常。3.HLA-B27显示（+）。诊断为强制性脊柱炎；痹症（寒湿阻络证），处理：患者全脊背部疼痛明显，处于强直性脊柱炎活动期，给予补气血温经通络，缓急止痛，黄芪桂枝五物汤加减，具体如下：黄芪40g，桂枝12g，生白芍30g，炙甘草10g，茯苓15g，清半夏10g，青风藤15g，鸡血藤30g，姜黄10g，醋元胡12g，川牛膝10g,没药10g中药7付，每天一剂，水煎400ml,分早晚温服。12月29日二诊：走路髋关节不再酸困，行走较前有明显好转，但自汗仍非常明显，以头面部出汗为主。李老考虑到久病多耗伤阴液，出汗不止是阴虚内热所致，故以当归六黄汤和黄芪桂枝五物汤加减，具体如下：黄芪40g，桂枝15g，炒白芍30g，炙甘草10g，茯苓15g，清半夏12g，陈皮12g，葛根15g，青风藤15g，鸡血藤30g，姜黄10g，醋元胡12g，独活20g，生地30g，黄柏6g，香附15g中药7付，每天一剂，水煎400ml,分早晚温服。2015年1月5日三诊：自述身体明显减轻，双髋关节乏困明显减轻，行走明显好转，汗明显减少，腰脊背部疼痛较前明显缓解，月经提前，经量略大，时间长，血块多，嗜睡消失，睡眠、饮食可，余未见明显异常。复查血常规、肾功未见明显异常，风湿二项、CRP及CCP基本同前，处理：延用前方，佐以香附，疏肝理气，具体如下：黄芪40g，桂枝15g，炒白芍30g，炙甘草10g，茯苓15g，清半夏12g，陈皮12g，葛根15g，青风藤15g，鸡血藤30g，姜黄10g，醋元胡12g，独活20g，生地30g，黄柏6g，香附15g中药7付，每天一剂，水煎400ml,分早晚温服；2015年1月12日四诊：症状较前进一步改善，精神更好，月经趋于正常，继续服用前方，制成水蜜丸，长期口服以延缓疾病进展，具体如下：黄芪100g,桂枝50g,炒白芍150g,甘草100g,茯苓100g,清半夏50g,陈皮50g，葛根100g,青风藤100g,鸡血藤100g,姜黄100g,醋元胡100g,独活50g,生地100g,黄柏30g,香附50g,川牛膝50g1付，制水丸。按：强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）属中医学“痹症”、“肾痹”、“骨痹”、“大偻”等范畴，明张介宾在类经中说“骨痹”者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留滞之间，至虚之处，乃是留邪之所。陈士铎，在兰室秘录中说，脊背骨痛者以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛，肾精不足，气血必虚，不荣则痛，这就是AS，按照一般痹证的治疗原则疗效不理想的原因。结合中医学认识，李堪印教授认为AS的病因大体是：先天禀赋不足，或先天虚损，先天遗传，或是后天失于濡养，终致肾阴亏虚，阴虚生内热，内热蒸腾，热蒸于外，虚汗外出，加之偶感时邪，痹阻经络，致气血瘀滞，不通则痛；或因元阴不足，督脉空疏，经脉淤滞不通，内邪乘虚作患，虚处藏奸，筋脉失养，致筋骨萎缩挛急，肝肾不足与气血瘀滞阻络并重。故而，名老中医李堪印认为1.外感六淫仅是外因诱发，内因还是首要因素；2.补肾益精、滋补养阴是治疗AS的根本大法，而对于并发汗证还应辅以清热凉血之法。本案以滋肾养阴，补益气血为大法，重用黄芪40g，白芍30g,鸡血藤30g，黄芪为气分之主药，能补气更能升气；又为气中之血药，有形之血生于无形之气，以黄芪配以白芍补血，可补气生血10，白芍苦寒，养血敛阴，柔肝止痛，鸡血藤补血活血，祛风止痛。根据长期的临床实践，李堪印教授认为AS并非一法就可以包治，应法随证变，证变法也变，针对AS的阶段性，特殊性，要有随机权变之法。1.调和营卫法（调节免疫功能）营卫失调，外邪容易内侵，是AS发病的诱因之一，因此，李堪印认为治疗时要注意扶助正气，调和营卫，祛除外邪，桂枝汤，是调和营卫之祖方，桂枝辛温，擅温经脉，温则散寒湿，通则利气血，芍药酸寒，生津血，润关节解拘挛，桂枝、芍药是调和营卫之首选药，AS各期均可随症应用（此方临床应用时，宜加大芍药用量，芍药有抑制免疫功能的作用），二诊，患者自诉行走较前明显好转，但出汗同前，李教授以为调和营卫之法未能减轻汗出故而随证变法。2.清热凉血法，李老认为AS急性发作期，除了血沉快，C反应蛋白指标高，往往自汗盗汗非常明显，而这一汗证是困扰患者的主要问题之一，或因为时常为临床医生所忽视，或尽管为人所重视却没有对证治疗，效果不好，汗证这一问题始终未能有效解决。上文已经提到本案患者自汗不止是阴虚内热，治当清热凉血，李老以当归六黄汤加减，在前方中加以生地30g，黄柏6g，重用生地，苦寒清热凉血，养阴生津，黄柏苦寒清热解毒，除骨蒸热，三诊，患者出汗明显减轻，日常活动明显改善，精神更佳。现代药理学研究表明，黄芪可以从多个层面发挥免疫增强作用11，不仅能增强正常机体免疫功能还能抑制异常免疫。三、小结跟师近一年来，发现李老用药如黄芪不仅熟知其中药药性，而且了解其现代药理学最新研究进展和临床应用。在临证过程中，常以黄芪为君治疗痹症，屡获奇效。李老认为痹者，闭也，气血、经络痹阻，治宜活血通络，黄芪为气分之主药，气行则血行；痹症多为本虚标实，黄芪乃气中之血药，有形之血生于无形之气，故治当以黄芪补益