（医学课件）心力衰竭的护理

心力衰竭的器械化治疗和护理 1 心脏的作用 心脏肌肉发达 由左右房室同时协同工作 就像泵一样 为全身的器官组织提供血液 养分保证全身的新陈代谢 左侧心房室收集来自肺部的血液 并将这些血液泵至全身 右侧心房室收集来自全身其他部分的血液 并将这些血液泵至肺 2 心力衰竭 heartfailure 定义 各种心脏疾病导致心肌收缩力下降 心排血量减少 出现肺循环和 或 体循环静脉瘀血的临床综合征 心功能不全 是一个更广泛的概念 心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全 心功能不全包括心力衰竭及器械 超声心动图等 检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态 3 心衰的病因缺血性心肌损害原发性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性心肌病 糖尿病常见前负荷过重 瓣膜关闭不全 房缺 室缺 动脉导管未闭 甲亢 贫血心脏负荷过重后负荷过重 高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压 肺动脉狭窄等 4 心力衰竭的诱因约有93 心力衰竭的发生有明确的诱因 有效的控制诱因才能控制心力衰竭 1 感染 呼吸道感染最常见 最重要的诱因 2 心律失常 快房颤最常见 3 血容量增加 输液量 速度 摄盐过多 4 过度劳累 情绪激动 妊娠后期 分娩5 治疗不当 不恰当的使用洋地黄 扩血管药 利尿剂 6 原有心脏病加重或又并发其他疾病 甲亢 贫血 5 心衰的分类 机制 收缩功能 心室泵血 衰竭舒张功能 心室充盈 衰竭解剖部位 左心衰 右心竭 全心衰心排出量 低心排出量和高心排出量发病情况 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 6 心衰会有什么感觉 限制患者日常生活能力 7 NYHA心功能分级 年存活率 每年住院次数 100 75 50 25 0 I II III IV 5 10 存活率 住院率 1 心功能越差 住院次数越多存活率越低 8 临床表现 9 1 肺淤血 呼吸困难 1 劳力性呼吸困难 早期 休息可缓解 2 夜间阵发性呼吸困难 3 端坐呼吸 为了减轻症状 4 急性肺水肿 一 左心衰竭 10 一 左心衰竭 2 咳嗽 咳痰 夜间发生 多为白色泡沫样痰 由于肺泡和支气管粘膜淤血所致 咯血 由于慢性淤血 肺静脉压增加 导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支 在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致 11 3 心排血量下降的症状 脑供血不足 头昏 眼花 乏力 心供血不足 心动过速 血压下降 肾供血不足 尿少 皮肤供血不足 苍白 骨骼供血不足 乏力 一 左心衰竭 12 二 右心衰竭 1 症状 表现体循环静脉瘀血 压力增高胃肠道 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 肝淤血 肝肿大和右季肋区胀痛 肾淤血 尿少 夜尿增多呼吸困难 13 二 右心衰竭 2 体征颈静脉充盈 怒张 搏动增强肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 身体下垂部位 对称性 压陷性 下肢 胸水 腹水 14 三 全心衰竭 左心衰表现 右心衰表现 15 减少症状减少住院治疗次数提高生活质量减慢疾病进程降低死亡率 提高生存率 心衰的治疗目标 16 二 治疗方法 一病因治疗 去除或限制病因 消除诱因 一 基本病因治疗瓣膜病 手术冠心病 介入及手术先心病 介入及手术 二 消除诱因感染 甲亢 贫血 心律失常等 17 二 治疗方法 二减轻心脏负担休息 不强调完全卧床原因 防止静脉血栓形成肺栓塞体位性低血压等控制钠盐摄入注意低钠血症 18 药物治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍治疗1使用正性肌力药物促进心肌收缩2使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄 心肌进行性重构 心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 ARB常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器 ICDs 心脏再同步化治疗 CRT 左室辅助装置 LVADs 各种泵 1950 s 1960 s1980 s 血液动力学模式 神经内分泌模式 19 三 药物治疗 利尿剂减轻心脏前后负荷血管扩张剂好比减轻货车上的货物 20 利尿剂 速尿 托拉噻米 安体 双克 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 原则 小剂量开始 逐渐加量 长期小剂量维持 不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活低血压 氮质血症 21 三 药物治疗 洋地黄类 非洋地黄类正性肌力药西地兰 地高辛 米力农 多巴胺 多巴酚丁胺 增加心肌收缩力就像放在毛驴前面的萝卜 吸引毛驴快跑 22 三 药物治疗 受体阻滞剂 抑制交感系统激活 减少不良的心肌重构血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构限制毛驴速度 从而节约能量 23 器械治疗 CRT CardiacResynchronizationTherapy CRT 心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗 BiventricularPacing 心力衰竭 旨在恢复心脏的协调 改善心脏功能 提高患者的生活质量 24 WhyCRT 目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求 手术复杂 术后排异 费用昂贵LVAD 左室辅助系统 仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持 Insync InsyncICD Miracle 改善血液动力学 运动能力 改善生活质量 降低住院率2002 2004NewEnglandJournalofMedicine 降低死亡和住院联合终点 极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植2003JHeartLungTransplant 降低因心衰进展导致的死亡率2003JAMA 降低所有原因的死亡率2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine 25 心衰患者心脏失同步 CRT 正常心脏左右心室同时起搏 然而30 的心衰右室先起搏 然后左室起搏 导致心脏工作效率下降 26 1 改善房室同步 2 改善室间同步 3 改善室内同步 心脏再同步 恢复机械和电同步 逆转左室重构 缓解症状改善生活质量 降低死亡延长寿命 再同步治疗带来益处的可能机制 27 CRT的适应证 a 扩张型心肌病 包括缺血性和非缺血性 LVEF 射血分数 55mm b 经过最佳药物治疗之后 NYHA心功能分级III IV级c窦性心律者d 心电图上QRS波大于120ms 或者超声心动提示左右室不同步 应接受CRT治疗 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后 LVEF 35 且QRS时间 0 12秒 但伴房颤者可考虑接受CRT治疗 28 双心室起搏电极放置位置 CRT需要植入三根电极 三根电极分别植入在右室心尖部 常用部位 右房的心耳 左室 说的是左心室 其实是通过冠状窦进去后 进入靠近左室侧壁后者后壁的静脉 在心外膜起搏 对于心衰的病人安装起搏器 一般都是安装CRT 即普遍说的三腔起搏器 具体来说 就是在左心室的静脉 右心室心尖 右心房放臵三根电极 29 如何达到心室同步 右房电极 右室电极 冠状窦电极 双心室起搏电极放置位置 30 31 32 植入前后心电图变化 治疗前 治疗后 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 33 34 护理 35 护理措施 2 饮食低热量 高蛋白 高维生素 清淡易消化及不胀气的饮食 避免刺激性食物 少量多餐 限盐 限水轻度心衰食盐在5g d以下中度心衰食盐在2 5 3g d以下重度心衰限制食盐在1g d以下 大量利尿的病人 盐的摄入量应小于5g d 36 护理措施 3 避免诱发因素 避免呼吸道感染 控制输液量及速度 保持大便通畅4 病情观察5 吸氧一般 2 4L min肺心病 1 2L min 注意观察那些内容 37 护理措施 6 用药护理 1 洋地黄类药的护理小 消化 心 心脏 留神 神经 毒性反应主要有 1 胃肠道反应 2 神经系统症状 3 视觉异常 4 心律失常 最常见为室性期前收缩二联律 非阵发性交界区心动过速 房性期前收缩 房颤 房室传导阻滞 38 护理措施 监测 使用洋地黄前 中 后问症状 数心率洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施 有低血钾者应给予补充钾盐 暂停排钾利尿剂 纠正心律失常 快速型心律失常选利多卡因 对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器 39 护理措施 2 利尿剂的应用及护理给药时间 尽量白天观察 记2