(优质课件)儿童胰腺炎_第1页
(优质课件)儿童胰腺炎_第2页
(优质课件)儿童胰腺炎_第3页
(优质课件)儿童胰腺炎_第4页
(优质课件)儿童胰腺炎_第5页
已阅读5页,还剩54页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

胰腺炎 1 急性胰腺炎 acutepancreatitis 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血胰酶增高等为特点 病变程度轻重不等 轻者以胰腺水肿为主 临床多见 病情常呈自限性 预后良好 又称为轻症急性胰腺炎 MAP 少数重者的胰腺出血坏死 常继发感染 腹膜炎和休克的多种并发症 病死率高 称为重症急性胰腺炎 SAP 2 分型 轻症AP MildAcutePancreatitis MAP 具备AP的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3或APACHE II评分 8 或CT分级为A B C级 3 分型 重症AP SevereAcutePancreatitis SAP 具备AP的临床表现和生化改变 且具备下列表现之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭Ranson评分 3 APACHE II评分 8 CT分级为D E级 4 Ranson指标 入院时或作出诊断时最初48h内年龄 55岁血细胞比容下降10 白细胞计数 1 6 109 LBUN增加 1 8mmol L血糖 11mmol L血清钙 2 0mmol L血清LDH 350U L动脉氧分压 8kPa 60mmHg 血清AST 250U L碱缺失 4mmol L估计液体隔离量 6L 5 APACHE 疾病严重性分类法 生理变数异常增高范围异常降低范围 4 3 2 10 1 2 3 4体温 肛表 4139 40 938 5 36 34 32 30 29 938 938 435 933 931 9平均动脉压 160130 110 70 50 4915912910969心率 180140 110 70 55 40 391791391096954呼吸次数 5035 25 12 10 6 9 549342411氧分压PaO2 7061 7055 60 55 kPa 动脉血pH 7 77 6 7 697 5 7 597 33 7 25 7 15 7 15 mmHg 7 497 327 24 6 APACHE 疾病严重性分类法 生理变数异常增高范围异常降低范围 4 3 2 10 1 2 3 4血清Na 180160 155 150 130 120 111 110 mmol L 179159154149129119血清K 76 6 95 5 5 93 5 5 43 3 42 5 2 9 2 5 mmol L 血清肌酐 3 52 3 41 5 1 90 6 1 4 0 6 mmol dl 3 9176 8 132 6 53 0 53 0300 6167 9167 9血细胞比容 6050 46 30 20 2059 949 945 929 9白细胞计数 4020 39 915 19 93 14 91 2 9 1 109 L 7 病因和发病机制 1 胆石症与胆道疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎 其中胆石症最为常见 这与胰腺与胆囊的解剖关系有关 共同通道学说 70 80 胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部 一旦结石嵌顿于壶腹部 将会导致胰腺炎与上行胆管炎 由于各种原因导致壶腹部狭窄或 和 Oddi括约肌痉挛 胆道内压力超过胰管内压力 正常胰管内压高于胆管内压 造成胆汁逆流入胰管 引起急性胰腺炎 8 病因和发病机制 1 胆石症与胆道疾病 Oddi括约肌功能不全 胆石等移行中损伤胆总管 壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛 使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管 损伤胰管 胆道炎症时细菌毒素 游离胆酸 非结合胆红素 溶血磷脂酰胆碱等也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 激活胰酶 引起急性胰腺炎 9 病因和发病机制 2 大量饮酒和暴饮暴食 机制 乙醇通过刺激胃酸分泌 使胰泌素与缩胆囊素 CCK 分泌 促使胰腺外分泌增加 刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 使胰管内压增加 长期酗酒者胰液内蛋白含量增高 易沉淀而形成蛋白栓 致胰液排出不畅 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠 引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛 同时刺激大量胰液与胆汁分泌 由于胰液和胆汁排泄不畅 引起急性胰腺炎 10 病因和发病机制 3 胰管阻塞 胰管结石或蛔虫 胰管狭窄 肿瘤 胰腺分裂症等 4 手术与创伤 腹腔手术特别是胰胆或胃手术 腹部顿挫伤 ERCP检查后 5 内分泌与代谢障碍 任何引起高钙血症的原因 任何原因的高血脂 糖尿病等 6 感染 继发于急性传染性疾病 7 药物 噻嗪类利尿药 硫唑嘌呤 糖皮质激素 四环素 磺胺类 某些化疗药物 8 其他 有5 25 病因不明 称为特发性胰腺炎 11 病因和发病机制 儿童AP病因 外伤 多系统性疾病 药物和毒素 病毒感染 胰管系统的先天性异常 梗阻如胆结石 囊性纤维化 代谢性疾病 营养不良 糖尿病 高脂血症 遗传性和特发性 12 病因和发病机制 发病机制 胰腺自身消化理论 正常胰腺分泌的消化酶有两种形式 有生物活性的酶如淀粉酶 脂肪酶和核糖核酸酶等 以前体或酶原形式存在的无活性的酶如胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原和前羟肽酶等 生理性防御机制 在正常情况下 合成的胰酶绝大多数是无活性的酶原 酶原颗粒和细胞质是隔离的 胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质 灭活少量的有生物活性或提前激活的酶 正常情况下 当胰液进入十二指肠后 在肠激酶作用下 首先激活胰蛋白酶原 形成胰蛋白酶 在胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原被激活为有生物活性的消化酶 对食物进行消化 13 病因和发病机制 发病机制 胰腺自身消化理论 与自身消化理论相关的机制 1 各种病因导致其腺泡内酶原激活 发生胰腺自身消化的连锁反应 2 胰腺导管内通透性增加 使活性胰酶渗入胰腺组织 加重胰腺炎症 各种消化酶原激活后 其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A2 激肽释放酶或胰舒血管素 弹性蛋白酶和脂肪酶 14 病因和发病机制 发病机制 胰腺自身消化理论 各种消化酶原激活后 其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A2 激肽释放酶或胰舒血管素 弹性蛋白酶和脂肪酶 1 磷脂酶A2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂 产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂 其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死 脂肪组织坏死及溶血 2 激肽释放酶可使激肽酶原变成缓激肽和胰激肽 使血管舒张和通透性增加 引起水肿和休克 3 弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成 4 脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用 上述消化酶共同作用 造成胰腺实质及临近组织的病变 细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出 形成恶性循环 胰腺消化酶和胰腺炎症 坏死的产物又可血液循环和淋巴管途径 输送到全身 引起多脏器损害 成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因 15 病因和发病机制 此外 急性胰腺炎时 胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质 如氧自由基 血小板活化因子 前列腺素 白细胞三烯等起重要介导作用 这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮 NO 血栓素 TXA2 可导致胰腺血液循环障碍 导致急性胰腺炎的发生和发展 16 病理 分为两型 一 急性水肿型二 急性坏死型 17 病理 急性水肿型 大体上见胰腺肿大 水肿 分叶模糊 质脆 病变累及部分或整个胰腺 胰腺周围有少量脂肪坏死 组织学检查见间质水肿 充血和炎症细胞浸润 可见散在的点状脂肪坏死 无明显的胰实质坏死和出血 18 病理 急性坏死型 大体上表现为红褐色或灰褐色 并有新鲜出血区 分叶结构消失 有较大范围的脂肪坏死灶 散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜 称为钙皂斑 病程较长者可并发脓肿 假性囊肿或瘘管形成 显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死 细胞结构消失 坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕 常见静脉炎 淋巴管炎 血栓形成及出血坏死 19 临床表现 症状 1 腹痛为本病的主要表现和首发症状 常突然起病 呈持续性 阵发性加剧 不能为胃肠解痉药缓解 进食可加剧 部位 多见于中上腹 可向腰背部呈带状放射 儿童特别是幼儿不像成人有表达能力 故在临床上较偏重于物理检查和实验室检查 腹痛常为满腹性 很少象成人位于左上腹或右上腹 也很少主诉背痛或束腰样痛 20 临床表现 症状 2 恶心 呕吐及腹胀 3 发热 可有中度以上发热 持续3 5天 持续发热一周以上不退或白细胞升高者应怀疑有继发感染 4 低血压或休克 常见于重症胰腺炎 5 水 电解质 酸碱平衡及代谢紊乱 21 体征 MAP 腹部体征较轻 可有腹胀和肠鸣音减少 无肌紧张和反跳痛 22 体征 SAP 上腹或全腹压痛明显 有肌紧张 反跳痛 肠鸣音减弱或消失 可出现移动性浊音 伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀 腹水多呈血性 其中淀粉酶明显升高 Grey Turner征和Cullen征黄疸 胆总管或壶腹部结石 胰头炎性水肿压迫胆总管时 后期出现黄疸考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致 低钙血症 大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙 大量消耗钙所致 表现为手足搐搦 23 并发症 局部并发症 胰腺脓肿 因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 假性囊肿 常在病后3 4周形成 由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致 囊肿穿破可致胰源性腹水 24 并发症 全身并发症 并发多器官功能衰竭 MOF 急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭与心律失常消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖慢性胰腺炎 25 实验室检查 白细胞计数 总数 中性粒细胞 血 尿淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病后6 12h开始升高 48h开始下降 3 5d恢复正常 血清淀粉酶活性增高 正常值上限3倍 并排除其他急腹症所引起的血清淀粉酶活性增高时 可确诊为急性胰腺炎 尿淀粉酶在起病后12 14h开始升高 持续1 2w 血 尿淀粉酶活性高低与病情不呈正相关 当血清淀粉酶突然回落而临床症状并无相应改善时常提示预后凶险 26 实验室检查 血清脂肪酶测定 常在起病后24 72h开始上升 持续7 10d 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义 尤其当血清淀粉酶活性已降至正常 或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时 血清脂肪酶活性测定有互补作用 血清脂肪酶活性与疾病严重程度亦不呈正相关 27 实验室检查 其他生化指标 C反应蛋白 CRP 发病72h后CRP 150mg L提示胰腺组织坏死 血清白蛋白 ALB 有文献报道MAP低白蛋白血症发生率为53 2 而在SAP中占93 8 故认为ALB降低可作为早期预测疾病严重程度的指标之一 此外 血清正铁血红蛋白 血清白细胞介素 6 血清磷脂酶A2 1 抗胰蛋白酶 2 巨球蛋白 载脂蛋白A2 血浆纤维蛋白原 核糖核酸酶等可作为预测急性胰腺炎严重程度 预后及并发症监测的重要指标 但目前在儿科中未普遍采用 28 影像学诊断 超声检查 在发病初期24 48h内行腹部B超检查可以初步判断胰腺组织的形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 后期对脓肿和假性囊肿有诊断意义 29 影像学诊断 CT检查 CT根据胰腺组织的影像改变进行分级 对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断 评估其严重程度 特别是对鉴别轻和重症胰腺炎 以及附近器官是否累及具有重要价值 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 30 CT分级 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 表现为正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A C级临床上为MAP D E级临床上为SAP 31 影像学诊断 X线检查 胸腹部X线检查主要用于鉴别诊断 排除肺炎 空腔脏器穿孔或肠梗阻 腹部MRI检查逆行性胰胆管造影 ERCP 检查磁共振胰胆管成像 MRCP 检查 32 诊断 AP诊断流程 中上腹痛 压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 急性胰腺炎初步建立 血液生化 B超 评分系统评估 增强CT 病因诊断 严重度评估 MAP SAP 33 诊断 根据典型的临床表现和实验室检查 常可作出诊断 持续而剧烈的上腹部疼痛 恶心 呕吐 轻度发热 上腹部压痛 但无肌紧张 同时有血清淀粉酶和 或 尿淀粉酶显著升高 排除其他急腹症者即可诊断 重症AP除具备轻症AP的诊断标准 且具有局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 脓肿 和 或 器官衰竭 34 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 35 治疗 内科治疗1 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者进行胃肠减压 目的在于减少食物与胃酸刺激胰液分泌 减轻呕吐与腹胀 患者腹痛减轻或消失 腹胀减轻或消失 肠道动力恢复或部分恢复时可考虑开放饮食 开始以碳水化合物为主 逐步过渡至低脂饮食 不以血清淀粉酶高低作为开放饮食的必要条件 36 治疗 2 维持水 电解质平衡 保持血容量 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 37 治疗 营养支持全胃肠道外静脉营养 TPN 肠内营养 EN 将鼻饲管放置Treitz韧带远端 输注要素营养物质 MAP患者只需短期禁食 通常不需肠内或肠外营养 SAP患者常先行肠外营养 待病情趋向缓解时再考虑实施肠内营养 38 治疗 镇痛在严密观察下 可注射盐酸哌替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩壶腹乳头括约肌 后者会诱发或加重肠麻痹 39 治疗 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素 施他宁 及其类似物 奥曲肽 直接抑制胰腺外分泌 H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡的发生 抑制胰酶活性 抑肽酶 5 氟尿嘧啶 加贝酯 40 治疗 血管活性物质的应用 改善微循环 前列腺素E1制剂血小板活化因子拮抗剂制剂丹参制剂 41 治疗 抗生素的应用对于非胆源性MAP不推荐常规应用抗生素 对于胆源性MAP或SAP应常规应用抗生素 应遵循 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐甲硝唑联合亚胺培南或喹诺酮类药物为一线用药 第二 三代头孢菌素也可考虑应用 疗程7 14d 要注意真菌感染的可能 42 治疗 中医中药中西医结合治疗重症急性胰腺炎 可有效减轻临床症状 降低并发症的发生率和病死率 缩短住院时间 降低医疗费用 单味中药 生大黄 芒硝 丹参复方制剂 清胰汤 大承气汤 43 治疗 病因治疗胆源性SAP的重要微创治疗方法 内镜治疗内镜下 ERCP Oddi s括约肌切开术 EST 取石 鼻胆管引流能迅速消除病因 降低胰管内压 缓解症状 非胆源性SAP经保守治疗病情恶化者 ERCP下行鼻胆管引流 Oddi s括约肌切开也能有效降低胰管内高压 44 治疗 并发症的处理急性呼吸窘迫综合征 ARDS 的处理 急性肾功能衰竭的处理DIC的处理胰腺假性囊肿胰腺脓肿上消化道出血 45 治疗 外科治疗 手术适应症 1 诊断未明确与其它急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时 2 重症胰腺炎经内科治疗无效者 3 胰腺炎并发脓肿 假囊肿 弥漫性腹膜炎 肠麻痹坏死时 4 胆源性胰腺炎处于急性状态 需外科手术解除梗阻时 46 治疗 外科治疗 外科手术传统的开腹术 切口大 肠损伤 大出血 肠瘘 胰瘘 切口感染 切口疝等并发症腹腔镜手术 与传统的开腹术相比具有损伤小 术后应激反应小 术后过程相对稳定 并发症少 恢复快 平均住院时间短 预后较好等优点 47 治疗 腹腔镜手术指征 比开腹手术宽 临床诊断明确 持续高热 生命体征稳定者 腹胀严重 腹内压明显升高者 经系统的重症监护治疗 腹膜炎体征逐渐加重范围逐渐扩大者 腹腔穿刺为血性腹水 临床症状重 将要出现MODS和DIC者 CT示胰腺侵犯范围扩大者 48 治疗 腹腔镜手术禁忌症 有严重内科疾病 全身情况差 不能耐受气腹者 某些因胆总管结石所致的胆源性胰腺炎需行胆总管切开探查术或胰腺部分切除术等因在腹腔镜下较难完成者 49 预后 MAP常在1周内恢复 无后遗症 SAP病死率达30 60 多遗留不同程度的胰功能不全 极少数演变为慢性胰腺炎 影响预后的因素 年龄大 低血压 低白蛋白 低氧血症 低血钙及各种并发症 50 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis CP 是指由于各种不同原因所致的胰腺局部 节段性或弥漫性的慢性进展性炎症 导致胰腺组织和 或 胰腺功能不可逆的损害 临床表现为反复发作性或持续性腹痛 腹泻或脂肪泻 消瘦 黄疸 腹部包块和糖尿病等 51 病因和发病机制 胆道系统疾病慢性酒精中毒其他 热带性胰腺炎 遗传性胰腺炎 特发性胰腺炎 52 临床表现 病程常超过数年 临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现 也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现 典型病例可出现五联症 腹痛 胰腺钙化 胰腺假性囊肿 脂肪泻 糖尿病 53 临床表现 1 腹痛2 胰腺功能不全的表现 后期可出现吸收不良综合症和糖尿病表现 由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀 食欲减退 恶心 嗳气 厌食油腻 乏力 消瘦 腹泻甚至脂肪

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论