医院感染管理手册2019年手术室.doc

上饶县妇幼保健院医院感染管理手册科室： 年度： 填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册交院感科妥善保存备查。3.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 目 录1、科室医院感染管理小组成员12、医院感染管理小组职责23、医务人员在医院感染管理中的职责34、科室感染管理年度工作计划45、一至四季度科室医院感染管理小组会议记录56、一至四季度科室医院感染管理培训记录97. 院感办检查反馈记录138科室医院感染管理小组自查记录159、医务人员血液体液职业暴露登记表1710、年度职业暴露登记汇总表2111、紫外灯管（空气消毒机）强度监测记录2212、一至十二月份手卫生依从性调查表2313、医务人员手卫生依从性调查统计汇总表3514、环境卫生学监测情况3615、科室感染管理年度工作总结38 科室医院感染管理小组成员组长：成员： 科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。6、做好对保洁人员、陪住、探视者的卫生学管理。7、做好医疗废物的管理及本科资料完善、管理记录工作。 医务人员在医院感染管理中职责1、严格执行无菌技术操作和规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5、参加预防、控制医院感染知识的培训。 6、进行各项诊疗护理操作时，严格执行手卫生制度。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 科医院感染管理年度工作计划第一季度科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点：主持： 记录人:参会人：会议内容：第二季度科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点：主持： 记录人:参会人：会议内容：第三季度科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点：主持： 记录人:参会人：会议内容：第四季度科室医院感染管理小组会议记录时间： 地点：主持： 记录人:参会人：会议内容： 第一季度科室医院感染管理培训记录培训日期： 地 点：主讲人： 记录人：参加者：培训主题：培训内容： 第二季度科室医院感染管理培训记录培训日期： 地 点：主讲人： 记录人：参加者：培训主题：培训内容： 第三季度科室医院感染管理培训记录培训日期： 地 点：主讲人： 记录人：参加者：培训主题：培训内容：第四季度科室医院感染管理培训记录培训日期： 地 点：主讲人： 记录人：参加者：培训主题：培训内容：院感办检查反馈记录（粘贴）单 院感办检查反馈记录（粘贴）单 科室医院感染管理自查记录月份自查存在问题整改措施落实情况检查人备注科室医院感染管理自查记录月份自查存在问题整改措施落实情况检查人备注医务人员血液体液职业暴露登记表一、基本情况姓 名性 别年 龄工龄科 室岗位：发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动职业培训是 否二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 破损 未破损3、接触部位4、接触面积Cm25、污染物来源（1）血液 （2）何种体液（3）其他： （二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3、污染物来源（1）血液 （2）含血体液：（3）其他：（三）其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液 2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情况（二）来源于患者患者ID性别年龄住院号患者病情艾滋病患者 HIV携带者 HIV病毒载量 拷贝/ML CD4细胞计数 /ML HBV检验结果 HCV检验结果备注：四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗2、是否用肥皂 是 否3、是否挤出损伤处血液：是 否4、消毒药物5、冲洗时间： 分钟（二）黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：4、冲洗时间： 分钟备注科室负责人签字：（一）暴露级别（1）I级暴露 （2）2级暴露 （3）3级暴露 （二）暴露源头严重程度（1）轻度 （2）重度 （3）不明 收到登记表时间：评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项 目日 期结 果项 目日 期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注：HBV与HCV感染情况填 表 人_ 联系电话（手机）_医务人员检验报告单病人检验报告单（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。年度职业暴露登记汇总表日期姓名部位是否报告锐器刺伤处理是否紫外灯管（空气消毒机）强度监测记录表科室：日 期灯管地点灯管数量监测结果监测人备注一月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：二月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：三月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：四月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：五月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：六月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：七月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：八月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：九月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：十月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：十一月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ：十二月份医务人员手卫生依从性调查表姓名按照手卫生5个重要时刻进行手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后 注明：按照要求执行了手卫生且合格的打，未执行手卫生的打，执行了手卫生但不合格的打。科室总督查人次： 执行手卫生人次： 正确执行手卫生人次： 手卫生正确率（%）： 手卫生依从性（%）： 科室医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）备注本科室手卫生知识抽问 人， 平均知晓率（%） ： 医务