脑出血PPT课件

脑出血患者护理查房 神外一杜青青 1 病人资料 护理评估 姓名 聂 性别 男 年龄 37岁婚姻 已婚 出生地 遂宁民族 汉入院时间 2015 01 15诊断 脑出血主诉 突发头晕头痛4 天 1 2 现病史 4天前患者无明显诱因出现头晕头痛 头部剧烈疼痛 难以忍受 并出现呕吐 呕吐为胃内容物 无意识障碍 无四肢抽搐 无大小便失禁 遂到大英县医院纠正 行头部CT提示 脑出血 建议转上级医院纠正 遂转入遂宁市中心医院纠正 给予 透析 等治疗 患者病情无加重 为求进一步治疗 转入我院 急诊以 脑出血 收入NICU 1 3 既往史 平素身体良好 否认高血压 糖尿病史 无既往疾病史 无预防接种史 无过敏史 无外伤史 无手术史 个人史 无地方地区居住情况 无冶游史 不嗜烟 不嗜酒 婚育史 适龄结婚 配偶体健 家族史 父亲患高血压病 目前患者哮喘 已故 4 体格检查 体温37 脉搏112次 分 呼吸18次 分 血压180 110mmHg神志清楚 气管插管 查体合作 双瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 光反射存在 无眼震 双侧额纹对称 颈阴 四肢肌张力正常 腱反射对称存在 左侧肢体肌力0级 右侧肢体肌力 级 双侧病理征阴性 头颅CT示右侧基底节脑出血 1 5 诊疗计划 1 神经外科护理常规 特级护理 密切监护患者神志 瞳孔及生命体征变化 必要时复查头颅CT2 完善入院相关检查3 给予止血 脱水降颅内压 促醒 营养神经等对症保守治疗 6 入院诊断 1 右侧基底节脑出血2 高血压3级 极高危 7 知识回顾 脑出血高血压急性肾衰 8 脑出血 高血压脑出血系由脑内动脉 静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病 具有高血压特性 又称高血压性脑出血 高血压脑出血是一种高发病率 高致残率和高致死率的全球性疾病 是危害人类健康既常见又严重的疾病 9 发病机制 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压脑血管病变血管痉挛 缺血缺氧 坏死 破裂 10 病因 高血压并发细小动脉硬化 最常见 颅内A瘤脑动静脉畸形其他 脑动脉炎 血液病 脑底异常血管网症等 11 分型 基底节区出血包括壳核出血 最常见占60 65 丘脑出血 占15 24 和尾状核出血 占1 5 8 脑叶出血占15 以顶叶多见脑干出血占10 两侧瞳孔极度缩小 中枢性高热 呼吸不规则 病情常迅速恶化 多在24 48h内死亡小脑出血占10 眩晕 呕吐 共济失调脑室出血罕见 12 壳核 基底节区出血壳核 基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊 病人常有头和眼转向出血病灶侧 呈 凝视病灶 状和 三偏 症状 即偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 13 临床特点 为突然出现剧烈头痛 并且多伴有躁动 嗜睡或昏迷 血肿对侧出现偏瘫 瞳孔的变化 早期两侧瞳孔缩小 当血肿扩大 脑水肿加重 遂出现颅内压增高 引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象 出现呼吸障碍 脉搏减慢 血压升高 随后即转为中枢性衰竭 出血量少时 血肿可以自行吸收消散 症状逐渐缓解 14 高血压 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和 或舒张压增高 140 90mmHg 常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心 脑 肾和视网膜等器官功能性和器质性改变 以器官重塑为特征的全身性疾病 休息5分钟以上 2次以上非同日测得的血压 140 90mmHg可以诊断为高血压 15 血压水平的分类 类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期140 149和 90高血压注 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的级别作为标准 急性肾功能衰竭 是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退 以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症 水 电解质 酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征 17 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因 分为 少尿型 尿量 400ml d 分为三期 少尿期 多尿期和恢复期 非少尿型 尿量 400ml d 18 19 急性肾功能衰竭的病程分为三个期 1 少尿期或无尿期 2 多尿期 3 恢复期 20 少尿期 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段 约1 2周 5天 1月 临床表现为尿量骤减或逐渐减少 在原发病作用后数小时或数日出现少尿 每日尿量 400ml 或无尿 每日尿量 100ml 少尿期越长 病情越重 由少尿期转变为无尿期 表明病情在加重 21 少尿期主要表现为水 电解质 酸碱平衡的失调和代谢产物的积聚 高血钾症是少尿期最危急的电解质失调 因为正常人90 的K 是从肾脏排泄 K 排出受限 血钾迅速升高 6 6 5mmol L时 可引起心律失常 心跳骤停 22 临床表现 由于少尿期体内水的蓄积 水中毒 低钠 稀释性低钠血症 钠泵效应下降 高血钾 钾排出障碍 病人可以出现高血压 肺水肿和心力衰竭 心脏骤停 含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出 积聚在体内 出现氮质血症和代谢性酸中毒 可以有 恶心 呕吐 头痛 头晕 烦躁 嗜睡以及昏迷等 23 多尿期 在少尿期或无尿期后 如在24小时内尿量增加并超过400ml 就可以认为是多尿期开始 多尿期约持续2周时间 尿量可以达3000ml以上 进入多尿期初 少尿期的症状并不改善 甚至会加重 只有当血液中尿素氮 肌酐开始下降时 病情才开始逐渐好转 24 临床表现 多尿使水肿消退 一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常 在多尿情况下 可发生脱水 大量电解质随尿排出 导致低血钠 低血钾 脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡 此时 患者体质虚弱 抵抗力差 消瘦 贫血等 容易产生消化道出血和合并感染 25 恢复期 多尿期后患者进入恢复期 可持续6个月 患者的肾功能逐渐恢复正常 若部分患者肾功能不能恢复 则提示可能遗留永久性损害 部分患者无少尿或无尿表现 但在病因作用后肾功能急聚恶化 肾小球滤过率下降 血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭 此型多由肾毒性物质所致 病人资料 护理评估 姓名 聂 性别 男 年龄 37岁婚姻 已婚 出生地 遂宁民族 汉入院时间 2015 01 15诊断 脑出血主诉 突发头晕头痛4 天 1 26 现病史 4天前患者无明显诱因出现头晕头痛 头部剧烈疼痛 难以忍受 并出现呕吐 呕吐为胃内容物 无意识障碍 无四肢抽搐 无大小便失禁 遂到大英县医院纠正 行头部CT提示 脑出血 建议转上级医院纠正 遂转入遂宁市中心医院纠正 给予 透析 等治疗 患者病情无加重 为求进一步治疗 转入我院 急诊以 脑出血 收入NICU 1 27 患者于1月20日由NICU转入我科继续治疗 1月21日患者神志不清 不能对答 每日小便量约2000ML 辅检 肾功示Cr744 5umol L 血钾正常 请肾内科会诊 诊断为肾功不全 高血压病3级极高危组 处理 1患者每日小便可 无急诊透析指征 如出现血钾大于6 5mmol L且难以纠正 严重心衰 持续无尿少尿等 可行急诊床旁透析 2患者目前高钠高氯 密切监测肾功电解质及小便量 3避免用肾毒性药物 28 主要护理诊断 P1 急性意识障碍 与脑出血 大脑脑水肿所致功能受损有关P2 潜在并发症 脑疝 上消化道出血P3 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调 29 目标 1 病人意识障碍程度逐渐减轻 或意识清楚2 不发生脑疝 上消化道出血 或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征 能采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血 3 不发生水 电解质 酸碱失调 30 护理措施急性意识障碍 1 休息与安全 急性期绝对卧床休息2 4周 抬高床头15 30 以减轻脑水肿 谵妄 躁动病人加保护性床栏 必要时给予约束带适当约束 保持环境安静 避免各种刺激 2 保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位 开放气道 取下活动义齿 及时清除口鼻分泌物和吸痰 防止舌根后坠 窒息 误吸和肺部感染 31 3 生活护理 给予高蛋白 高维生素的清淡饮食 昏迷或有吞咽障碍者 遵医嘱胃管鼻饲 做好口腔护理 皮肤护理和大小便护理 每2 3小时协助变换体位一次 4 病情监测 严密观察并记录生命体征及意识 瞳孔变化 使用脱水降颅内压药物时注意监测尿量和水电解质变化 防止低钾血症和肾功能衰竭 32 护理措施 潜在并发症 脑疝 上消化道出血 评估有无脑疝的先兆剧烈头痛 喷射性呕吐 一侧瞳孔散大 进行性血压升高 意识加重等 立即报告医生 配合抢救建立通路 快速输入甘露醇保持呼吸道通畅防止舌后坠及窒息备好器官切开包及脑室引流包避免颅内压增高的各种因素 剧咳 打喷嚏 用力排便等 33 病情监测有无呃逆 上腹饱胀不适 胃痛 呕血 便血 尿量减少等症状和体征 鼻饲前要抽胃液 观察颜色是否为咖啡色或血性饮食护理清淡 易消化 无刺激性 营养丰富的食物 少食多餐 防止损伤胃粘膜用药护理按医嘱给药 如雷尼替丁 氢氧化铝凝胶等 观察用药后的反应 34 心理护理 告知病人及家属上消化道出血的原因 是急性脑血管疾病的常见并发症 主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱 继而引起胃粘膜血流量减少 胃 十二指肠黏膜出血性糜烂 点状出血和急性溃疡所致 应安慰病人 消除其紧张情绪 创造安静舒适的环境 保证病人休息 35 护理措施 潜在并发症 水 电解质 酸碱失调1 病情观察 观察生命体征 记录24h出入量 2 严格控制入液量 是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施 量出为入 原则 入液量 500ml 前一天的出液量 36 3 饮食护理钠盐 限制钠的摄入 予以少盐饮食 每天以2 3g为宜 蛋白质 低蛋白血症所致消肿者 若无氮质潴留 可1 0g kg d 的优质蛋白质 优质蛋白是指富含必需氨基酸的动物蛋白如牛奶 鸡蛋 鱼肉等 但不宜给予高蛋白饮食 因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而加重病情 有氮质血症的水肿端正人 则应限制蛋白质的摄入 一般给予0 6 0 8g kg d 的优质蛋白 热量 补充足够的热量以免引起负氮平衡 尤其低蛋白饮食的病人 每天摄入的热量不应低于126kJ kg d 即30kcal kg d 37 4 预防感染 做好口腔 皮肤 泌尿道等部位的护理5 心理疏导 告诉病人及家属早期透析的重要性 以取得他们的支持与理解 6 透析护理 急性肾衰竭时多数需要透析治疗 7 健康教育 指导病人避免诱因 自我监测 定期复查肾功能 38 评价 1 病员在住院期间未出现急性意识障碍 2 病员未出现脑疝 上消化道出血 3 病员未出现急性肾功衰及水电解质紊乱 39 2月1日病员诉头痛剧烈 测得血压185 120mmHg 通知医生及时处理 病人头痛有所缓解 40 护理诊断 P4潜在并发症 高血压急症 41 目标 住院期间不发生高血压急症措施 避免诱因 向病人阐明不良情绪可诱发高血压急症 根据病人的性格特点 提出改变不良性格的方法 避免情绪激动 保持心情平和 轻松 稳定 指导其按医嘱服用降压药不可擅自增减药量 更不可突然停服 以免血压突然急剧升高 同时指导其尽量避免过劳和寒冷刺激 预防直立性低血压 病情监测 定期监测血压 一旦发现血压急剧升高 剧烈头痛 呕吐 大汗 视力模糊 面色及神志改变 肢体运动障碍等症状 立即通知医生 42 3 高血压急症的护理 病人绝对卧床休息 抬高床头 避免一切不良刺激和不必要的活动 协助生活护理 保持呼吸道通畅 吸氧 安定病人情绪 必要时用镇静剂 连接好心电 血压 呼吸监护 迅速建立静脉通路 遵医嘱尽早应用降压药物 用药过程注意监测血压变化 避免出现血压骤降 43 评价 患者经医护人员的精心治疗和护理 头晕 头痛症状逐渐缓解 睡眠良好 住院期间未发生