双相障碍与OCD共病治疗(2)

TreatmentofcomorbidbipolardisorderandOCD asystematicreview 江西省精神病院郭中孟主任医师2015 08 22第3稿 交流提纲 共病的定义双相障碍共病精神障碍BD OCD共病流行学BD OCD共病的预后BD OCD共病的治疗问题临床要点小结 共病 comorbidity 共病的定义指的是两种或多种疾病发生在同一个患者身上 可同时出现 或先后出现 并且 两种疾病必须符合各自的诊断标准 引言 双相障碍是一个临床挑战性疾病 患者除了有多种心境状态之外 还与多种内科疾病和精神障碍共病 最好把双相障碍理解为相关障碍的 家族 bipolarspectrum 共有心境或情感变化 冲动性 偏好物质滥用以及易感其它精神障碍 1 1 MaremmaniI PerugiG PaciniM AkiskalHS Towardaunitaryperspectiveonthebipolarspectrumandsubstanceabuse opiateaddictionasaparadigm JAffectDisord 2006 93 1 12 双相障碍共病精神障碍 至少50 的双相障碍患者另有一种诊断 大多数双相障碍患者 59 共病焦虑障碍 包括OCD GAD SAD PD PTSD 2 焦虑障碍或其与一种心境障碍结合可增加自杀风险与社会心理功能损害 2 MerikangasKR AkiskalHS AngstJ etal Lifetimeand12 monthprevalenceofbipolarspectrumdisorderintheNationalComorbiditySurveyreplication publishedcorrectionappearsinArchGenPsychiatry 2007 64 1039 ArchGenPsychiatry 2007 64 543 552 Findings 本次分析共纳入了北美 欧洲 澳大利亚 南美及亚洲的40项研究 14 914名个体 结果显示 双相障碍患者共病焦虑障碍的终生患病率为45 95 CI40 51 来自5项研究的1 378名双相障碍个体与56 812名对照的直接比较显示 前者罹患焦虑障碍的风险为后者的3倍以上 风险比 RR 3 22 95 CI2 41 4 29 p 0 0001 来自13项研究 4270名双相I型及1939名II型患者的比较显示 两种双相亚型终生罹患焦虑障碍的风险并无显著差异 RR1 07 95 CI0 96 1 20 p 0 223 研究者得到结论 相比于对照人群 双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险显著升高 因此 除心境症状之外 双相障碍患者的焦虑症状同样应得到评估 双相障碍与OCD共病 流行病学 20 以上的双相障碍 BD 患者终生共病OCD 而且BD OCD的治疗是一个临床挑战 3 至少50 的双相障碍患者另有一个诊断 最难以处理的是共病OCD 4 3 AmerioA OdoneA MarchesiC Treatmentofcomorbidbipolardisorderandobsessive compulsivedisorder asystematicreview JAffectDisord 2014Sep 166 258 63 4 AmerioA OdoneA LiapisCC GhaemiSN Diagnosticvalidityofcomorbidbipolardisorderandobsessive compulsivedisorder asystematicreview ActaPsychiatrScand 2014May 129 5 343 58 评估少儿BD患者共病OCD研究总结IndianJPsycholMed 2012Jul Sep 34 3 279 282 评估少儿OCD患者共病BD研究总结IndianJPsycholMed 2012Jul Sep 34 3 279 282 AccordingtoECAandNCS 21 and25 ofpatientswithBDshowedalifetimecomorbidityforOCD ChenandDilsaver 1995 Merikangasetal 2007 在ECA研究及最近NCS调查 NationalComorbiditySurvey 调查发现 双相障碍患者的OCD发生率为普通人群的10倍 2 双相障碍先证者的家庭成员中OCD的风险较高 提示存在家族或遗传关联 2 MerikangasKR AkiskalHS AngstJ etal Lifetimeand12 monthprevalenceofbipolarspectrumdisorderintheNationalComorbiditySurvey ArchGenPsychiatry 2007 64 543 552 共病与预后 BD与OCD共病常常对预后有不利的影响 两者共病可明显增加症状的负担 包括较高的精神病风险 精神病性症状出现的年龄较早 更差的疗效与较多的治疗抵抗 生活质量受损 增加自杀观念和行为 以及增加物质滥用 预后差是否是由于两种疾病的相互作用 或额外的负担 目前并不清楚 9 El MallakhRS HollifieldM Comorbidanxietyinbipolardisorderalterstreatmentandprognosis PsychiatrQ 2008 79 139 150 重要的是准确诊断BD与OCD共病 因漏诊OCD可能会增加护理的成本 一旦做出双重诊断 有效的治疗可能成为一个挑战 10 AmerioA OdoneA LiapisCC ActaPsychiatrScand Diagnosticvalidityofcomorbidbipolardisorderandobsessive compulsivedisorder asystematicreview 2014May 129 5 343 58 双相障碍与OCD共病 治疗问题 Fourteenstudieswereselected InallselectedstudiesBD OCDpatientsreceivedmoodstabilizers Inthelargeststudy 42 1 ofcomorbidpatientsrequiredacombinationofmultiplemoodstabilizersand10 5 acombinationofmoodstabilizerswithatypicalantipsychotics Additionofantidepressantstomoodstabilizersledtoclinicalremissionofbothconditionsinonlyonestudy SomeBD OCDpatientsonmoodstabilizertherapybenefittedfromadjunctivepsychotherapy Treatmentofcomorbidbipolardisorderandobsessive compulsivedisorder asystematicreview JAffectDisord 2014Sep 166 258 63 METHODS 作者系统复习了MEDLINE Embase PsychINFO theCochraneLibrary以及检索BD OCD临床处理的资料 包涵药物学 心理治疗 以及其它替代治疗 RESULTS 14个研究入选 在所有入选的研究中 BD OCD患者都接受了心境稳定剂 moodstabilizers MS 治疗 在最大的研究中 42 1 的共病患者需要联合多种心境稳定剂 10 5 的患者使用MS与非典型抗精神病药 只有1个研究添加抗抑郁药到MS导致两种疾病临床缓解 有些接受MS治疗的BD OCD患者从辅助心理治疗获益 CONCLUSIONS 记住现有的文献存在不足和异质性 现有证据最好的解释可能是心境稳定剂应该是治疗BD OCD患者的首要目标 在大多数情况下 添加SRI类药物似乎不必要 尽管少数BD患者共病难治性OCD可能需要添加SRI类药物 抗抑郁药的使用问题 5 HT能抗抑郁药被证实对所有焦虑障碍的急性期和预防治疗均有效 被认为是一线药物 一般来说是真实的 不论是单独的5 HT效应 与NE再摄取抑制 或通过再摄取 或MAOI取得抗焦虑作用非5 HT类抗抑郁药 特别是安非他酮 可能无特别作用 在双相障碍患者中 抗抑郁药可能诱发躁狂 通过增加躁狂和抑郁的发作次数 使得病程不稳定 导致慢性抑郁状态 11 长期使用抗抑郁药 这些并发症的风险更高 11 特别使用抗抑郁药来特别治疗双相患者的焦虑可能会出现更多的并发症 这或许可以说明共病的药物治疗 例如焦虑障碍 在双相患者一般未充分使用 然而 共病焦虑障碍的患者更常用社会心理 11 El MallakhRS KarippotA Chronicdepressioninbipolardisorder AmJPsychiatry 2006 163 1337 1341 抗精神病药物 焦虑的二线治疗药物已经成为合并焦虑障碍的双相患者的一线治药物疗 特别是 非典型抗精神病药比如喹硫平的研究显示可以减轻SAD和GAD的焦虑 13 虽然招募纳入这些研究的患者没有心境障碍 喹硫平单一治疗 300 600mg d 可显著减轻双相障碍患者的焦虑和抑郁 14 对于PTSD 喹硫平的效果可疑 13 BandelowB ChouinardG BobesJ etal Extended releasequetiapinefumarate quetiapineXR aonce dailymonotherapyeffectiveingeneralizedanxietydisorder Datafromarandomized double blind placebo andactive controlledstudy IntJNeuropsychopharmacol 2010 13 305 320 14 LydiardRB CulpepperL Schi lerH etal Quetiapinemonotherapyastreatmentforanxietysymptomsinpatientswithbipolardepression apooledanalysisofresultsfrom2double blind randomized placebo controlledstudies PrimCareCompanionJClinPsychiatry 2009 11 215 225 利培酮在剂量低于4mg d 治疗双相障碍患者的焦虑症状无效 17 利培酮添加到心境稳定剂治疗也无效 18 17 SheehanDV McElroySL Harnett SheehanK etal Randomized placebo controlledtrialofrisperidoneforacutetreatmentofbipolaranxiety JAffectDisord 2009 115 376 385 18 NierenbergAA OstacherMJ CalabreseJR etal Treatment resistantbipolardepression aSTEP BDequipoiserandomizedeffectivenesstrialofantidepressantaugmentationwithlamotrigine inositol orrisperidone AmJPsychiatry 2006 163 210 216 奥氮平 氟西汀联合被批准用于治疗双相抑郁 治疗共病焦虑也可能有效 然而 奥氮平单独治疗效果甚微 19 19 TohenM CalabreseJ VietaE etal Effectofcomorbidanxietyontreatmentresponseinbipolardepression JAffectDisord 2007 104 137 146 非药物治疗 CBT和放松训练可能对双相患者共病OCD有用 25 25 ProvencherMD HawkeLD ThienotE Psychotherapiesforcomorbidanxietyinbipolarspectrumdisorders JAffectDisord 2010Nov17 Epubaheadofprint 问题 双相障碍与OCD两种疾病究竟有何关联 发作性 片段性 episodic 强迫症状可能仅仅是双相障碍的变异形式 并非真正的共病 另一方面 OCD往往起源于儿童期 并且具有较高的焦虑症状负担 BD OCD起病形式 基于临床观察 郭中孟 OCD BD OCD BD OCD BD BD OCD BD OCD BD OCDByKavitalLoha