内科抗菌药物合理使用

抗菌药物临床应用管理 1 2 3 各类抗菌药物特点 内科抗菌药物使用要点 第一部分各类抗菌药物的特点 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类 内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类四环素类抗菌药物利福霉素类糖肽类大环内酯类喹诺酮类合成抗菌药物磺胺类合成抗真菌药 内酰胺类 青霉素类 适应证1 青霉素 适用于溶血性链球菌 肺炎链球菌 对青霉素敏感 不产青霉素酶 金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染 包括猩红热 丹毒等 也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎 以及破伤风 气性坏疽 炭疽 白喉 流行性脑脊髓膜炎 鼠咬热 回归热 钩端螺旋体病 奋森咽峡炎 放线菌病等 A型链球菌 化脓性 治疗效果最好 因其不产酶 2 耐青霉素酶青霉素 仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染 但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 因头孢菌素的广泛应用而很少用 3 广谱青霉素类 氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌 如流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 亦具抗菌活性 但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80 以上 对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿 肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素 氨苄西林为肠球菌感染的首选用药 哌拉西林 阿洛西林和美洛西林除对部分肠杆菌科细菌外 对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用 适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染 本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解失活 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢克洛 头孢丙烯 头孢菌素抗菌活性比较 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌 肠球菌耐药 仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性 均具有不同不同程度肾毒性 对 内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短 不易进CSF 脑脊液 头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差 对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性 对绿脓无活性 肾毒性降低 头孢呋辛低毒 耐酶 入脑 第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮 除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性 不适用于社区获得性肺炎 头孢他啶 目前抗铜绿假单胞最强的 也远比哌拉西林强 用于严重的院内感染 特别是囊性纤维化合并感染 为粒缺发热患者经验治疗的重要选择 头孢哌酮 在胆汁浓度高 主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染 戒酒硫反应突出 第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟 它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿 对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强 对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染 非典型 内酰胺类 美罗培南 厄他培南 单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱 只对需氧阴性菌有效 包括铜绿假单胞菌耐酶 低毒 入CSF与青 头孢无交叉过敏 不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者 肝肾功能不全者感染对青 头孢过敏者G 菌感染 头霉素类 美唑 西丁 米诺 抗菌特点 对超广谱 内酰胺酶 ESBL 稳定 对厌氧菌有效适应证 超广谱 内酰胺酶 ESBL 的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染 内酰胺酶抑制剂 酶抑制剂品种 舒巴坦 Sulbactam 克拉维酸 Clavulanicacid 他唑巴坦 Tazobactam 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用 舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱 增强抗菌活性 抑酶作用 他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦 不增强对 内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性 适用于因产 内酰胺酶而对 内酰胺类药物耐药的细菌感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌 和多数厌氧菌具强大抗菌活性 对多数 内酰胺酶高度稳定 但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 厄他培南 其他碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 用于 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓 鲍曼不动 厌氧菌与需氧菌混合的重症感染 注意 用于铜绿假单胞菌所致感染时 需注意在疗程中某些菌株可出现耐药 亚胺培南 西司他丁可能引起癫痫 肌阵挛 意识障碍等严重中枢神经系统不良反应 故不适用于治疗中枢神经系统感染 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者 仍需严密观察抽搐等严重不良反应 氨基糖苷类 临床需求 假单胞菌的联合治疗 优选抗假单胞菌活性强者 如阿米卡星 肠球菌感染性疾病的联合治疗 抗肠球菌活性强者 如庆大霉素 克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 林可霉素和克林霉素 适应证适用于厌氧菌 肺炎链球菌 其他链球菌属 肠球菌属除外 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染 临床需求 体内分布 骨髓组织浓度最高 临床应用 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 盆 腹腔感染的联合治疗 覆盖厌氧菌 需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题 浓度不可超过6mg ml 连续使用不宜超过7 10天 万古霉素和去甲万古霉素 适用于耐甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染 也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 去甲万古霉素或万古霉素口服 可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 喹诺酮类药物 优点 口服吸收好 临床应用方便 较少有过敏反应发生 抗菌谱较广 组织穿透力强 在肺组织浓度高 对军团菌等细胞内病原体有较好疗效 目前临床应用的主要有 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星 喹诺酮药物的不足 1 神经系统不良反应如头痛 头晕 视觉障碍 睡眠障碍 情绪变化等发生率较高 严重时可出现癫痫样发作 2 因有潜在影响幼年动物的骨关节发育 孕妇及儿童不宜应用 3 造成跟腱断裂 光毒性 心脏毒性 肝毒性问题 4 不良药物相互作用 比如依诺升高血糖 茶碱浓度等 5 耐药严重 近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70 以上因喹诺酮有交叉耐药性 此种现象如持续发展 后果不堪设想 常用喹诺酮类综合评价 肖永红教授 药物诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星 药效 药代 临床 安全性 耐药 价格 综合10 6 6 13 15 13 14 13 38号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用 经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 喹诺酮类与第二 三代头孢菌素比较 适应症轻 中 重感染中 重度感染耐药性较易 尤以铜绿不易 铜绿除外 血药浓度 10mg L数10 100mg L以上抗生素后效应有对G 无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿 孕 神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖 喹诺酮类的ADR 皮肤 光毒 潮红 LOM SPX 跟腱 跟腱炎 跟腱撕裂 all CNS centralnervoussystemGAT gatifloxacin GRX grepafloxacin LOM lomefloxacin LVX levofloxacin OFX ofloxacin SPX sparfloxacin TVA trovafloxacinBreenJ etal JRespirDis 1999 20 suppl11 S70 S76 CNS 眩晕 TVA11 GAT3 失眠 OFX 中风 LOM 头痛 GAT4 Heart QT间期延长 SPX GRX 胃肠道 恶心 GAT8 LVX1 3 腹泻 GAT4 四环素类 米诺环素 多西环素 注射剂 立克次体病 鼠疫 霍乱 泛耐药铜绿 鲍曼不动杆菌的联合用药 抗真菌药物 选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌 除光滑 克柔 我国首选还是氟康唑 因为敏感和经济 但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑 则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净 如果是曲霉 首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑 也可选择棘白菌素类 如果是毛霉 建议选择两性霉素B 临床常见的条件性真菌感染 念珠菌病 曲霉菌病 最常见 血源感染的第4位 常见于干细胞移植 实体器官 移植 较长时间使用抗菌药物和糖皮质激素的肺部感染 大剂量化疗患者 隐球菌病 艾滋病人患病率为10 20 接合菌病 毛霉病 多见于重症糖尿病 烧伤病及器官移植病人 选两性霉素B 合理使用抗菌药物的四个前提条件 一 掌握抗菌药物的药代动力学与药效学二 揭示感染部位 范围 强度以及其可能病原体 以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三 明确感染者的生理学特点 病理学特点以及免疫状况四 理解有关法律 法规 诊疗规范与制度 抗菌药物选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学抗菌机制抗菌谱 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生 第二部分抗菌药物临床应用管理 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 非限制使用 与非限制使用级抗菌药物相比较 该类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 限制使用 1 具有明显或严重不良反应2 需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3 新上市不足五年的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物的 4 药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用 一 抗菌药物分级管理制度 二 分级管理办法1 临床选用抗菌药物应遵循本 指导原则 根据感染部位 严重程度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑 参照 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 2 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物 应具有药敏支持 经抗感染有关专家会诊同意 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 三 相关指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度力争控制在每40DDDs以下 增加专科医院及急诊抗菌药使用指标 加强微生物标本检测和细菌耐药监测 抗菌药物治疗病例 微生物标本送检率 30 特殊使用级抗菌药物送检率 80 限制使用级抗菌药物送检率 50 按照感染性疾病病原诊断与管理要求 以下各项检查可作为计算微生物标本送检率 1 无菌体液细菌涂片 2 合格标本细菌培养 3 肺炎链球菌尿抗原 4 军团菌抗原 抗体检验 5 真菌涂片及培养 6 血清真菌G实验或GM试验 7 血清降钙素原检验 PCT 内科抗菌药物使用要点 第三部分 内科领域抗菌药物的预防应用 已感染但尚处在潜伏期 以图阻止其发生防止原有感染的复发 如风湿热 预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染 以下不应常规预防性应用 1 普通感冒 流感 麻疹 水痘等病毒性感染 2 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 内科抗菌药物预防用药指征 1 有效控制感染 达到最佳疗效 2 有效预防和减少抗菌药物的毒副作用 3 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 4 避免导致病人体内正常菌群失调 5 选药 给药途径 给药方式合理 抗菌药物使用的理想目标 常见的非发酵菌有哪些 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属 正常菌群 皮肤 葡萄球菌 铜绿假单胞菌 丙酸痤疮杆菌 G 厌氧杆菌口腔 表葡 链球菌 肺炎链球菌 肠球菌 奈瑟球菌属 大肠埃希菌 嗜血杆菌属 厌氧球和杆菌 白念珠菌鼻咽部 葡萄球菌 链球菌 肺炎链球菌 奈瑟球菌属 大肠埃希菌 变形杆菌 嗜血拟杆菌属 厌氧球菌 白念珠菌 肠道 空肠末端 回肠 结肠 大肠埃希菌 产气肠杆菌 变形杆菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌 肠球菌属 产气荚膜杆菌 拟杆菌属 双岐杆菌 厌氧菌 白色念珠菌前尿道 表葡 棒状杆菌 非致病抗酸杆菌 肠球菌属阴道 乳杆菌 棒状杆菌 大肠埃希菌 拟杆菌属 肠球菌属 奈瑟球菌属 厌氧球菌 正常菌群 细菌与抗菌药物 耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性不同 MIC不同 治疗效果不同 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 苯唑西林 敏感MSS 耐药MRS 苯唑西林 奈夫西林一代头孢 克林霉素 轻 中度感染根据药敏 选择磺胺 磷霉素或多西环素 利福平 重度感染万古霉素或替考拉宁 利福平可选用 利奈唑胺 达托霉素 耐甲氧西林葡萄球菌 药敏表现 苯唑西林耐药或头孢西丁耐药耐药特征 对所有 内酰胺类药物耐药 对喹喏酮类 大环内酯类 氨基糖苷类交叉耐药治疗 皮肤感染 清创 抗菌药物可选 重症感染 糖肽类 利奈唑胺特别注意一次血培养检出MRCoN 耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌 80 为污染菌痰培养分离的MRS可能为定植菌 意义不大 肺炎链球菌感染抗菌药物选用 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药10 40 首选 青霉素 氨苄青霉素重症或脑膜炎 头孢曲松 美罗培南 万古霉素 大剂量头孢曲松 头孢噻肟亚胺培南 美罗培南氟喹诺酮类万古霉素 利福平 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用 肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关 而是由于青霉素结合蛋白 PBP 的质量和数量改变 所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差 不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 肠球菌 天然耐药 青霉素S 氨曲南 多粘菌素 头孢菌素 克林霉素 磺胺 低水平氨基苷 夫西地酸 青霉素或氨苄青霉素 庆大霉霉素 万古霉素 庆大霉素 根据药敏结果 青霉素R粪肠约20 屎肠80 90 万古R0 5 试用利奈唑胺 氟喹诺酮 利福平或多西环素 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 方法 首先看青霉素药敏结果 S 氨苄青霉素 R 选择万古霉素 再看高水平庆大霉素 或链霉素 药敏结果 S 选择联合用药 最佳治疗方案 氨苄青霉素 庆大霉素注意 单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的关于耐万古霉素肠球菌 VRE 目前很少见治疗方法有限 试用利奈唑胺 氟喹诺酮 氯霉素 利福平或多西环素 肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用 大肠肺克变形 非产ESBL 一般感染 二代 三代头孢 氨基糖苷 氟喹诺酮重症感染 三代头孢 对 内酰胺类和氨曲南耐药 对其它抗菌药物交叉耐药治疗 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 头霉素类 碳青霉烯 产ESBL30 70 2010年修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢 肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用 沙雷菌属枸橼酸 天然耐药 产AmpC酶 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯类 链阳菌素 利福平达托霉素 利奈唑胺 林可酰胺头孢西丁 三代头孢 舒巴坦是强诱导剂治疗 碳青霉烯类 头孢吡肟 氟喹诺酮 产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌 常见菌 大肠 肺克 产NDM 1肺炎克雷伯菌 产KPC酶特点 对 内酰胺类和碳青酶烯类均耐药治疗 有效 多粘菌素 替加环素 可能有效 氨基糖苷类 喹诺酮类 米诺环素 磷霉素 非发酵菌感染抗菌药物应用 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 青霉素类 替卡西林 哌拉西林氨基糖苷 阿米卡星 妥布霉素三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶亚胺培南 环丙沙星 氨曲南根据药敏 一般联合用药 头孢哌酮舒巴坦 亚胺培南 头孢他啶 阿米卡星 替卡西林 克拉维酸 美洛培南或氟喹诺酮 阿米卡星 TMP SMZ 环丙沙星 替卡西林 克拉维酸 可联合使用 嗜麦芽窄食单胞菌 非发酵菌耐药概括 到目前为止没有一类 种 抗菌药物对非发酵菌保持100 敏感非发酵菌耐药有膜孔通道缺失 泵激活 产生水解酶等多种机制 所以一般选择联合应用抗菌药物 泛耐药铜绿假单胞菌 不动杆菌 对抗假单胞青霉素 替卡西林 哌拉西林 抗假单胞氨基糖苷 阿米卡星 妥布霉素 抗假单胞三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶 和亚胺培南 环丙沙星 氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B E 米诺环素 多西环素替加环素 铜绿假单胞菌耐药 大剂量舒巴坦 几个临床常见问题 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物 更加重要 改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 几个临床常见问题 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同体内治疗效果 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 几个临床常见问题 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 1 可能不是真正的感染菌 定植菌 污染菌 几个临床常见问题 2 细菌本身因素 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药下列细菌3天内即可发展为耐药 临床治疗3 4天后 应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 三代头孢治疗铜绿假单孢菌 所有抗菌药物治疗葡萄球菌属 喹诺酮类治疗 几个临床常见问题 3 感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性 但不同部位的感染 应根据药物浓度分布选择抗菌药物 4 给药剂量和用药方式不正确一般来说浓度依赖性抗菌药物 一天一次给药效果较好时间依赖性抗菌药物 一天多次给药效果较好 q6h给药不能改为q8h给药 几个临床常见问题 5 药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药链球菌 肠球菌 氨基糖苷敏感利福平敏感 几个临床常见问题 6 药物剂型及生物利用度 纯品 商品 药敏试验检测的是纯品 临床使用的是商品万古霉素敏感 稳可信 来可信 万迅均有效吗 近年来 多种耐药菌感染已成为我国患者住院时间延长 医疗费用增加和导致患者死亡的重要原因 专家指出 应对这一挑战 应强化抗菌药物合理使用并加大医院感染控制力度 在日前 2013年4月中旬 召开的中华预防医学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际医院感染控制论坛暨第6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上 大会主席 复旦大学附属中山医院胡必杰教授说 监测数据显示 医院内金黄色葡萄球菌中MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 的检出率高达70 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50 大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约70 不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60 甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌 从临床实践来看 目前多重耐药菌相关医院感染 极易导致重症肺炎 败血病治疗的失败 为遏制耐药菌感染 一方面应加强临床抗菌药物合理使用 另一方面应提高临床病原学诊断水平 采取切实可行的医院感染防控措施 考虑患者的感染危险因素及基础疾病知晓目前病原流行病学和细菌耐药特点 避免抗生素之间交叉耐药性根据情况在经验用药前进行培养鉴定 CAP经验用药的原则 诊断CAP 病原学检测 严重程度评价分层治疗治疗地点 门诊 病房 药物选择 种类 单药 联合 途径 疗程等 CAP临床诊治过程 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 青霉素为何还作为经验治疗一线药 目前我国PRSP尚不超过4 但PISP增加很快 对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮 而对于PISP只要将青霉素的用量增大仍可有效 基于以上情况 也考虑到我国不发达地区的承受能力 中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的第一线可选用药物 大环内酯类的应用问题 非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加 也建议青壮年可首选大环内酯 因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重 40 50 不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选 对老年或重症社区获得性肺炎 作为经验治疗选用大环内酯与 内酰胺类联合 其目的是覆盖典非典型致病原 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 肺炎链球菌 65岁 COPD 充血性心衰 酗酒 免疫球蛋白缺乏 HIV感染 血液系统恶性疾病军团菌 近期外出旅游 肿瘤 家庭管道系统修理 吸烟 糖皮质激素应用 糖尿病 肝肾疾病 其他免疫低下状态G 肠杆菌 居住养老院 心肺基础疾病 近期使用抗菌药物铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 营养不良 糖皮质激素 10mg d 个月内应用广谱抗生素 7天厌氧菌 近期腹部手术 可见的误吸 神志障碍 经口插管 CAP病原菌相关危险因素 ConfusionUrea 20mg dl BUN Respiratoryrate 30 minBloodPressure SBP 90orDBP 60 Sixty five0 1分 家庭治疗 2分 住院治疗 3分及以上 ICU治疗2007年IDSA ATS共同发布CAP指南中推荐的病情严重程度评价方法 CAP严重程度的评价 CURB 65 意识障碍R 30次 分PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300或需机械通气治疗SBP 90mmHg并发脓毒性休克胸片双侧或多肺叶受累 或入院48小时病变扩大50 少尿 20ml h或 80ml 4h 或出现急性肾衰需透析治疗满足上述1项定义为重症CAP 我国重症CAP诊断 2006指南 医院内获得性肺炎的致病菌 与社区获得性肺炎相比 医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌 60 90 其次为肺炎链球菌 金葡菌 厌氧菌 真菌 非典型致病原等 中华医学会呼吸病学分会HAP分类 轻中度HAP 一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常严重HAP 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 min3 PaO25天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 非重症HAP 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 等抗菌药物选择 头孢菌素 二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素 是首选 也可以选择 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南 严重HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌抗菌药物选择 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌的青霉素 哌拉西林等 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂头孢他啶或头孢哌酮碳青霉烯类 美罗培南 亚胺培南等必要时联合万古霉素 针对MRSA 有责任感地使用抗菌药物正确的药物正确的时间正确的剂量正确的疗程 1正确的诊断是正确治疗的前提众所周知 任何疾病的治疗都是以诊断为前提的 感染性疾病当然也不例外 但是 临床上却是存在着不容乐观的现象 如对于 发热 没有足够的鉴别诊断能力 而将抗菌药物当做退热药一样随意使用在诸如病毒感染引起的发热性疾病上 再如对于慢性咳嗽缺乏诊断能力 而将抗菌药物广泛使用在过敏性哮喘 气道高反应 胃酸反流等导致的慢性咳嗽患者上 更不用说由于酷似感染性疾病的少见病如弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症以及隐源性机化性肺炎等导致的长时间使用抗菌药物 可见对于疾病的正确诊断应该成为每一个临床医生一生的追求 2努力实现经验性治疗和目标治疗的统一由于感染性疾病预后与及时正确使用抗菌药物密切相关 因此 在临床抗感染治疗中经验性治疗占有重要地位 但是 临床医生应该努力追求实现经验性治疗和目标治疗的统一 这就要求临床医生为实验室的检验前质量控制负起责任 即在经验性用药之前留取合格的微生物学检验标本 一个合格标本的微生物学结果就为实现目标治疗提供了可能 3经验性抗感染治疗必须遵循其基本原则在经验性抗感染治疗中 临床医生要不断培养两种能力 即评估感染性疾病责任 病原体和病原体耐药性的能力 1 估计可能病原体 不同病原体有相对