掌腱膜挛缩症

掌腱膜挛缩症Dupuytren Disease天水手足外科医院 腱膜挛缩症 腱膜挛缩症是一种进行性掌腱膜纤维组织增殖性病变 在手的掌腱膜组织发生结节状和索带状病变 并累及表层皮肤 病变可波及手指腱膜 导致掌指 指间关节进行性屈曲挛缩畸形 掌腱膜挛缩症 GuillaumeDupuytren首次为掌腱膜挛缩症患者施行了手术 并于1831年12月5日用法文进行了报道 1834年他又在Lance 柳叶刀 杂志用英文报道了本病 此后将本病冠以Dupuytren病或Dupuytren挛缩症 流行病学 掌腱膜挛缩症是北欧地区的多发病 在瑞典 挪威等国发病率较高 白人发病率高于黑人 黄色人种发病较少 而黑人更少发病 在欧洲患者中三分之一有家族史 流行病学 70年代后国人发病率呈上升趋势 与社会老年人增多 重视手部伤病的防治以及手外科专业医生与技术的发展相关 发病年龄一般40岁以上 男女比例10 1 病因 病因不清楚 可能与下列因素有关 人种与遗传 某些慢性病 如糖尿病 肿瘤 慢性心肺疾病 风湿性疾病 癫痫等 炎症 先天异常 创伤 性别和年龄 职业 酗酒 吸烟 病因 现代研究表明 D发病与产生过多生长因子 自由基和细胞外基质成分改变有关 一些学者认为粘附分子整合素 免疫调节 细胞凋亡 肌成纤维细胞也与之关联 多数学者认为肌成纤维细胞是DD发病中最关键的病理因素 解剖与病理 掌腱膜位于手掌中部 是皮肤下面的三角形筋膜样组织 被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面 掌腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开 分成4条纵形的纤维束 抵止于掌远侧横纹以远的皮肤 部分纤维止于屈指腱鞘上 解剖与病理 掌腱膜延伸到手指部 其纵形纤维大体分成3束 中央束在手指掌侧 通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连 两侧束则连于肌腱的纤维鞘管 指骨膜和指关节囊上 解剖与病理 除了纵形纤维外 在手指的近节与中节 Grayson韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤 在指骨侧方又有Cleland韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤 此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合 解剖与病理 在MP平面 腱前束两旁的纵行纤维位于指神经血管束的浅层及中央 然后斜向手指侧方 称为螺旋束 造成手指屈曲挛缩的主要病变组织就是螺旋束 侧方指膜 混有Grayson韧带与Cleland韧带 侧束与中央束 应当切除干净 解剖与病理 据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布病理上分为早期繁殖阶段活动期浸润阶段晚期残余阶段早期成纤维细胞增生活动期为成纤维细胞浸润和缠卷晚期主要是纤维化形成 掌腱膜挛缩容易影响的解剖结构 掌指关节屈曲畸形影响虎口开大拇指掌指关节不能伸直指血管神经向指中央移动Grayson韧带受损 临床分型 黄硕鳞 1992年 根据受累手指关节和手术效果 把本症分成 型 型仅在手掌的皮下摸到结节 型手掌存在结节又出现挛缩束带 但未累及掌指关节 MP 与近侧指关节 PIP 型在 型的程度上MP受累 PIP正常 型在 型的程度上又累及PIP 临床分期 病程可分为三期早期掌腱膜增厚 手掌后手指出现皮下结节进行期掌腱膜开始出现挛缩 皮肤和筋膜较固定 伸指时皮肤发白 并出现沟和凹陷 结节变大更为明显晚期结节消失代之皮下条索 关节挛缩 被动不能伸指 诊断 DD尚无公认的诊断标准 主要靠临床诊断 应具有以下表现 掌腱膜挛缩形成小结及条索状 手掌部相应部位皮肤凹陷 皮肤与掌腱膜粘连 手指屈曲畸形 影像学检查无关节破坏表现 如有病理检查 可见纤维细胞增生 浸润或纤维化 鉴别诊断 一般的疤痕挛缩先天性关节挛缩症 治疗 DD治疗分为非手术和手术治疗目前认为黄氏分法中 型 型可保守治疗 型需要手术治疗 型必须尽快手术治疗 治疗 非手术疗法包括针刺筋膜切断术放射治疗理疗超声波治疗酶切腱术胶原酶切腱术药物疗法如二甲基亚砜 维生素E 别嘌呤醇以及类固醇激素的口服或局部注射 治疗 手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段 从Dupuytren开创掌腱膜切开术以来 手术方式虽然不断改进 但手术基本原则变化不大 治疗 通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明 手术治疗对较轻的早期病变效果较好 但对晚期病变效果不佳 而且术后复发率较高 手术治疗 目前采用的手术方式有皮下挛缩腱膜切断术部分掌腱膜切除术全部掌腱膜切除术掌腱膜切除创面旷置术掌腱膜切除游离植皮术截指术 皮下挛缩腱膜切断术 适应证 年老体弱 不能耐受切除术者手指严重屈曲挛缩 作为掌腱膜切除术的术前准备 皮下切断掌腱膜 扳直手指或牵引手指关节 清洁皮肤只适用于索带状挛缩 不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩 皮下挛缩腱膜切断术 操作要点 用15号刀片或11号刀片 从手掌的尺侧刺人皮下 在挛缩带的浅面作皮下剥离 分开与皮肤的粘连 借扳直挛缩的手指 刀刃加压在拉紧的索带上将其切断 术毕应能伸直手指 用小夹板固定在伸指位3 6周 皮下挛缩腱膜切断术 术中注意刀刃不能通到索带的深层 以免误伤附近的神经血管 本法简单 但操作有较大的盲目性 有损伤神经血管的危险 同时又不能清除增厚的掌腱膜 疗效有限 术后容易复发 部分掌腱膜切除术 适应证环 小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩病情较重 进展较快者掌腱膜挛缩症的强好发素质者 部分掌腱膜切除术 操作要点 切口 横切口 单 Z 形切口或多 Z 形切口 V Y 形切口 W 形切口 全部操作在直视或放大镜下进行暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束 螺旋束和纤维间隔 全部用锐性切除 纠正受累的手指尽量到能被动伸直的位置 注意保护神经血管束 部分掌腱膜切除术 若手指仍不能伸直 可能存在Checkrien韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正 应当暴露并切断之 有时尚需松解腱鞘 才能伸直手指 本手术精确有效 复发率也不比掌腱膜全切除术高 部分掌腱膜切除术 部分掌腱膜切除术 部分掌腱膜切除术 部分掌腱膜切除术 掌腱膜全切除术 适应证 年纪较轻 特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者病情进展快病变广泛 多手指罹患 对皮肤粗厚无弹性者 尚需于腱膜切除后植皮 掌腱膜全切除术 操作要点 切开皮肤后 在掌腱膜浅层剥离皮瓣达全腱膜范围 结扎掌浅弓穿支 暴露4个肌腱纤维鞘管及4个蚓状肌管的垂直纤维与手指的中央束 侧束及螺旋束 全部给予锐性切除 直到切口 横切口 L 形切口 倒 L 形切口 锯齿形切口 屈曲的手指能被动伸直为止 掌腱膜全切除术 必要时也须切断Checkrien韧带与侧副韧带掌侧纤维 松开腱鞘 若皮肤与病变组织紧密粘着 可将皮肤与腱鞘一并切除 皮肤缺损可移植全厚皮片 也可用局部移行皮瓣修复 掌腱膜全切除术 本手术病变切除彻底 效果可靠 但手术复杂 并发症多 术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势 掌腱膜切除皮肤旷置术 把其他部位切口缝合 而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合 放上厚的敷料加压包扎 创面换药3 6周后自然愈合 开放切口术后疼痛较轻 开放法不失为一种简单 安全 有效的手术方法 皮肤愈合质量较差 西北欧较流行 国内少见报道 为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点 McCash 1964 提出手掌横切口开放的技术 掌腱膜全切术手掌植皮 截指术 在小指尺侧 螺旋束的近端与小指展肌相连 肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲 造成比环指更严重的屈曲挛缩 纠正更加困难 效果亦差 截指术 小指的功能只占手功能的10 当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时 对于老年人 倒不如将小指切除 留下有神经血管营养支配的手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面 这也是一种实用方法 截指术 小掌指皮皮肤瓣缺覆损盖区手 手术注意事项 1 手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽 必须在术前清洗干净 若有皮肤糜烂 需愈合后才进行手术 以免感染 2 手术需在止血带下进行 使术野清晰 戴手术放大镜把能看清的病变组织切除干净 术毕仔细止血 手术注意事项 3 切口缝合时不要在手指的关节屈面留下直的中线瘢痕 应调整成锯齿状缝合 4 需用多根橡皮条从不同方向引流 外加厚的敷料均匀包扎 以防止血肿 对于开放技术的手掌横切口 厚敷料可在术后第5天去除 换上干净的敷料 5 挛缩屈曲的手指扳直后 尚需用弹性支架牵引防止屈曲复发 伸展支架需间断使用3 6个月 手术注意事项 6 术后常规应用抗感染药物3天7 术后视伤口情况 1 2天拔出负压引流管8 术后3天开始主动屈伸手指活动9 植皮患者的功能锻炼在拆除纱包后进行10 术后主动伸指受限者 辅助应用伸指支具进行功能锻炼 术后并