护理安全57712PPT课件

血透室一月份护理安全赤裸裸的教训 7个临床护理安全案例经验总结 1 临床操作中 护理差错时有发生 如何防微杜渐 看看下面这些案例吧 案例1某日 实习生 根据医嘱 5 GS500ml V佳林2支 胰岛素4单位 执行加药操作时 由于未认真核算胰岛素剂量 误将胰岛素1瓶 400单位 当成4单位全部抽吸 正欲加入药瓶内 幸被带教老师及时发现并立即制止操作 从而避免了一宗严重护理差错的发生 2 2020 4 5 原因分析 1 该实习生缺乏临床经验 理论知识不扎实 未认识到胰岛素药物的特殊性 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果 2 护理安全意识差 该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算 此次失误纯属护理安全意识淡薄 当时思想开小差所致 据该同学事后回忆 当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素 仍以为是在抽吸V佳林 01 02 04 3 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 全科护士会议上通报此事 加强对护生的安全护理意识的培训 2 强调带教老师在带教过程中坚守 放手不放眼 的原则 要有严谨的教学态度 3 指导护生在临床实习过程中 一定要有认真负责 态度严谨的学习精神 4 2020 4 5 案例2 某日 由于一病人心率快 145次 分 医生开出医嘱5 GS20ml 西地兰0 4mg静脉推注 某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 西地兰剂量0 4mg 支 欲加药 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 准备第二天药物 看到4支西地兰感到很疑惑 遂问该护士医嘱剂量多少 该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰 由此避免了一宗严重护理差错发生 01 02 04 5 2020 4 5 原因分析 1 未认真执行查对制度 凭主观臆想行事 据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0 1mg 支 所以未加多想就拿了4支 2 临床经验不足 虽然认识到了西地兰药物的特殊性 但由于工作中很少使用该药物 故对该药剂量不熟悉 3 该护士一贯工作麻利 习惯追求工作速度 故不能做到耐心查对 01 02 04 6 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 全科护士会议上通报批评 认真执行查对制度 加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训 并强调其重要性 2 切忌凭主观臆想行事 3 在配药前要做到二人查对 01 02 04 7 2020 4 5 案例3 2008年4月22日 患者因吞咽困难 饮水呛咳 不能进食 出现严重的电解质紊乱 脱水 糖尿病酮症酸中毒 球麻痹 并有肺部感染 脑梗塞 上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食 当班护士两次插管不成功 并向医生汇报 给予停插 但下午患者仍然不能饮水及口服药物 在经得家属同意后给予留置胃管 但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋 引起心跳呼吸骤停 经抢救无效死亡 引起医疗纠纷 01 02 04 8 2020 4 5 原因分析 1 缺乏临床经验 2 护理安全意识差 没有把握好病情的动态变化 3 心存侥幸心理 01 02 04 9 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 上报护理部医务科 2 召开护士会议 吸取教训 要求护士操作前要先评估病人 不能盲目执行医嘱 3 病人病情变化时及时与医生沟通 要取得彼此间的信任与理解 4 危重病人操作时叫医生在旁 以免意外发生时及时处理 5 要求在操作过程中严格执行护理操作规程 随时观察病情变化 及时报告医生处理 01 02 04 10 2020 4 5 案例4 01 02 04 2001年3月 患者因肺部感染入院 入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0 9 NS20ml 菌必治1g 护士在执行推药时 给病人及家属介绍说这是消炎药 当时病人及家属没有异议 但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓 四肢湿冷 脸色苍白 口唇发绀 即予停止推注 立即通知医生 并配合医生进行一系列抢救措施 最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡 引起医疗纠纷 11 2020 4 5 原因分析 1 违反操作规程 没有详细询问用药史 2 缺乏临床经验 没有详细介绍药物的不良反应 01 02 04 12 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 询问病史应详细 特别是抗菌素药物 给药前应详细询问过敏史 用药史 家族史和药物不良反应史 评估患者前次用药后的药效 副作用 并给予相应的用药指导 2 介绍药物应详细 具体说明该药药名 3 菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验 自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验 4 使用需皮试的抗菌素类药物时 必须准备好抢救药 如肾上腺素等 放置病人床旁30分钟左右方可撤离 5 静注药物速度宜慢 特别是静注抗菌素药物应慎重 6 给药中 给药后严密观察病情变化 做好药物疗效和不良反应的观察和记录 一旦出现药物不良反应 立即停药 报告医生处理 01 02 04 13 2020 4 5 案例5 2004年12月25日12时 值班护士 为C2床患者抽取血交叉配血标本 配制 B 型浓缩红细胞时 错误地抽取C1床 O 型血患者的血标本送到化验室配血 而化验室值班人员又错误地把 O 型血患者的血标本与 B 型血的血标本做交叉配血试验 当配制的血液取回科室准备给患者输注时 该护士发现了自己的错误 立刻报告医生 及时停止输血 因C2床患者为 B 型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验 此次事件未造成严重的护理差错事故 也未对病人造成经济损失 01 02 04 14 2020 4 5 原因分析 1 护士凭印象行事 没认真核实化验单 违反三查七对制度 2 违反输血操作规程 01 02 04 15 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 加强学习 提高护理人员的安全意识 2 临时执行的医嘱 须经第二人查对无误后 方可执行 3 组织全体护士学习查对制度输血操作规程 4 要求每个护士熟悉所负责病人的病情 01 02 04 16 2020 4 5 案例6 2007年2月2日上午10时 当班护士 为患者 加药时 错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴 导致患者出现阿托品化状态 幸好发现及时 处理及时 未造成严重后果 01 02 04 17 2020 4 5 原因分析 1 当班护士责任心不强 缺乏安全意识 2 违反操作规程 01 02 04 18 2020 4 5 吸取教训及整改措施 1 加强培训 增强护士责任心 提高护理安全意识 2 定期组织学习考核护理核心制度 3 在护士长例会上通报 全院护士分科室讨论学习 各科室在治疗室 急救室等处悬挂 为了病人用药安全 请认真四查七对 警示牌 以时时提醒护士 不断强化安全护理工作无小事观念 01 02 04 19 2020 4 5 案例7 2008 5 20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体 在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行 但其中一组接瓶后当班护士未及时签名 由于当时病人较多 加上在交接班时未向下一班护士交待说明 待输液完毕 患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名 从而质疑护士未给患儿用此瓶药 引起不满而投诉 01 02 04 20 2020 4 5 原因分析 01 02 04 1 当