保险学重点大题.doc

计算、案例分析、论述10*1 10*3 10*2 共60分1、保险的作用（必考）（论述）（1）保险的宏观作用保障社会再生产的正常运行促进社会经济的发展有助于推动科技的发展有利于对外经济贸易发展，有利于平衡国际收支（2）保险的微观作用有利于受灾企业及时恢复生产有利于企业加强经济核算促进企业加强风险管理有利于安定人民生活有利于促进个人或家庭消费的均衡8月13日，国务院印发关于加快发展现代保险服务业的若干意见，到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范，具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力，与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业，努力由保险大国向保险强国转变。2、保险合同（了解）概念：所谓合同，根据合同法第2条的规定，是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。根据保险法第10条规定，投保人与保险人约定保险权利与义务关系的协议是保险合同。性质：(1)合同的当事人必须具有民事行为能力(2)保险合同是双方当事人意思表示一致的行为(3)保险合同必须合法特性：双务性：单务合同(eg.赠与，中巴关系，期权） VS 双务合同 保险合同的双务性，因为保险合同的投保人负有按约定缴付保险费的义务，而保险人则负有在保险事故发生时赔偿或给付保险金的义务。 保险合同是一种特殊的双务合同（滞后性和条件性）：只有在保险事故发生后，保险人才履行赔偿或给付保险金的义务。射幸性：保险合同履行的结果建立在事件可能发生，也可能不发生的基础上。保险合同的射幸性特点来源于保险事故发生的偶然性，这在财产保险合同中表现得尤为明显。补偿性：保险人对投保人所承担的义务仅限于损失部分的补偿，赔偿不能高于损失的数额。保险的一个最主要目的是为了让被保险人恢复到损失发生前时的经济状况，而不是改善被保险人的经济状况。主要是对财产保险合同而言的。条件性：只有在合同所规定的条件得到满足的情况下，合同的当事人一方才履行自己的义务；反之，则不履行其义务。Eg.保险事故的约定，报告出现的时间等附和性：由当事人的一方提出合同的主要内容，另一方只是做出取或舍的决定，一般没有商议变更的余地。保险人掌握保险技术和业务经验；投保人往往不熟悉保险业务，因此，很难对条款提出异议。当保险合同出现由于条款的歧义而导致法律纠纷时，按照国际上的通常做法，法院往往会做出有利于被保险人的判决。但是，保险合同不是典型的附和合同：有些特殊险种的合同也采取双方协商的办法来签订。个人性：个人的禀性、行为等将极大地影响到风险标的发生损失的可能性和严重性。3、保险活动的主体（一）保险合同的当事人 1. 保险人：保险人是向投保人收取保险费，在保险事故发生时，对被保险人承担给付或赔偿损失责任的人。2. 投保人：投保人是对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴付保险费义务的人。（二）保险合同的关系人1. 被保险人：被保险人是指其财产、利益或生命、身体和健康等受保险合同保障人。2. 保单所有人：在保单签发之后，对保单拥有所有权的个人或企业被称做保单所有人。一般适用于人寿保险合同。3. 受益人（必考）（超重要）（考案例同时死亡问题）指在保险事故发生后直接向保险人行使赔偿请求权的人。（一）两种形式的受益人：不可撤销的受益人，保险所有人只有在受益人同意时才可换受益人。 Eg.克里（Kelly v. Layton，1962）一案中，丈夫购买了保单，以女儿为受益人。丈夫与妻子离婚时，同意离婚后不得变更他们的女儿的受益权，以作为妻子同意用于缴纳保费的共同财产不再进行分割的交换。但丈夫再婚后又指定其第二任妻子为受益人，最终法院判决女儿的受益权优先于第二任妻子的受益权。”可撤销的受益人，保单所有人可以中途变换受益人，或撤销受益人的受益权。受益人的撤销或变更不必征得保险人的同意，但必须通知保险人。（二）受益人的构成要件：（1）享有赔偿请求权；（2）受益人是保单所有人所指定的人。在合同中可明确规定，可以规定指定受益人的方法。Eg.规定继承人为受益人。v: 受益人不一定对保险标的具有保险利益。 PS：受益人和继承人的区别。受益权的主体是受益人，继承权的主体是被继承人。“受益人是人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”(见保险法第二十一条第三款)。所以受益人的产生须满足两个条件：1、在人身保险合同有注明的。保险法第六十二条“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。”2、须由被险人或投保人指定的。保险法第六十条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能为的人，可以由其监护人指定受益人。”继承人的产生有两种。一种是法定继承，法定继承是由法律直接规定继承人的范围、顺序、分配原则的继承方式，第一顺序的继承人为：配偶、子女、父母，第二顺序的继承人为：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。法定继承中同一顺序的继承人可以均分遗产的份额。另一种是遗嘱继承，遗嘱继承是公民以立遗嘱的形式将个人财产指定由法定继承人的一人或数人继承。思考：受益人与被保险人同时死亡，保险金如何给付？（案例）解析:如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，无法证明死亡先后顺序的，若推定被保险人先于受益人死亡，则保险金归受益人所有，由于受益人也已经死亡，保险金就成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。人身保险的被保险人和受益人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，推定受益人先于被保险人死亡，保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的法定继承人继承。该规定体现了投保人为自己的利益或者被保险人的利益订立保险合同的精神。遗产法规定：在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，辈分相同，推定同时死亡，彼此不发生继承关系；辈分不同，则推定长辈先死。（三） 保险合同的辅助人保险代理人，保险经纪人，保险公估人4、可保利益原则（一）概述1. 可保利益的含义：指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益，否则容易发生道德风险。保险合同实际上保障的是保险利益。2. 可保利益的要件(1) 必须是法律认可的利益。(2) 必须是可以用货币计算和估价的利益。(3) 必须是可以确定的利益。Eg.已经确定和尚未确定。3. 可保利益的重要性最主要的目的是为了防止道德风险。Eg.以他人的财物、健康为标的。根据可保利益原则，保险事故的发生以被保险人实际遭受的经济损失为前提。投保人对哪些人具有可保利益?保险法明确规定，投保人对下列人员具有可保利益：1本人。投保人与自己的生命和健康有最大的利害关系，当然具有可保利益。2配偶、子女、父母。这些人是投保人的直系亲属，这些人的生老病死以及发生意外，对投保人的经济、生活都会发生直接影响。因此，投保人对他们具有可保利益。3.第2项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。抚养指家庭成员间长辈对晚辈生活来源的供给；赡养是晚辈对长辈生活来源的供给；扶养是同辈人如夫妻、兄弟姐妹之间对生活来源的供给。5、最大诚信原则保险合同的特点之一就是最大诚信。以下几项均是为了使保险的 “最大诚信原则”得以贯彻和实施。 （一）告知：指投保人在签订保险合同前或签订保险合同时，向保险人所作的口头的或书面的陈述。确认告知指投保人向保险人告知已经存在的事实与情况，又称为事实的告知；eg.寿险中，告知之前从未患过重大疾病；承诺告知指投保人向保险人告知预料将来存在的事实或情况，又称为企图的告知。Eg.告知今后一年内不拟出国旅行等。如果投保人或被保险人所告知的重要事实有误，保险人可据此宣告合同无效。重要事实指保险人在考虑他是否与投保人订立合同，或者应基于何种条件与之订立合同时，那些足以对其决断产生影响的事实。主要考虑是否影响损失、是否增加风险。年龄误告。在人身保险中，常见的是，投保人对于被保险人的年龄不做真实的说明。如在健康保险与寿险，保险的保费与被保险人的年龄有直接的关系，而且年龄往往是保险公司是否会接受投保的重要依据。年龄越低，保费越低。年龄越高，风险越大，保险公司可能不会产保。保险法规定，如果投保人不真实告知年龄这个重要事实，影响到了保险公司的行为。若投保人申报的年龄不真实，2年之内，保险人可以解除保险合同，宣布合同无效；但如果超过两年，保险人不能解除合同，但有权要求补缴保费等。（二）保证：指投保人在签订保险合同时向保险人保证做或不做某一事情，或者保证某种状态存在或不存在。投保人的保证是保险人承保的一个先决条件。在有些情况下，如果投保人不做保证，则保险人可能不予承保，或将提高费率。保证分为明示保证与默示保证（海上保险）。（三）隐瞒： 由于保险合同是最大诚信合同，这就要求投保人在投保时必须将其所知而为保险人所不知的所有重要事实都告诉保险人。告知不实即为误告；不予告知就是隐瞒。 各国一般规定，有意的隐瞒是一种欺诈行为。（四）弃权与禁止翻供前述的保证和告知等因素多约束被保险人；弃权与禁止翻供的规则来约束保险人。弃权指合同的一方自愿放弃其在保险合同中可以主张的权利。禁止翻供指合同的一方既已放弃其在合同中的某种权利，日后就不能再向另一方主张已放弃的权利。6、近因原则与举证原则（了解）近因原则：判断是不是保险事主产生的直接原因，来确定保险人的责任。近因：导致标的损失的最主要原因。举证原则：保险人和投保人，提出主张，就要对他们提出的主张进行举证。承担举证责任的一方承担的败诉风险更大。7、损失补偿原则（主要用于财产保险）（预防道德风险）概念：保险补偿金额不能超过可保价值（寿险不在此范围内，因为生命的价值难以衡量）若保险标的的价格超过可保价值，容易产生道德风险。投保人有动机去破坏保险标的，以获得更高的利益。若合同中签订的保险金额小于可保价值不足额保险，反之是足额保险。按保险金额与可保价值的比例双方共同承担。免赔额：保险人自行承担的损失（可为金额也可以是比例）补偿责任的确定：海上保险：赔款总额不能超过保险金额共同保险：多个保险人对同一标的承担，且保险补偿金额不能超过可保价值责任保险：发生事故，责任在被保险人时，保险公司替其赔付。单一事件赔偿限额不超过保单规定适用于个人、家庭累加责任，赔付金额多次累计适用于企业海上保险：实际全损：标的物全部灭失推定全损：修复的消耗船舶价值时，推定全损否则得不偿失单独海损：依据保险合同共同海损：有危险会威胁到全部货物时，通过抛弃一部分来保全其他的，则由其他货物所有者共同承担。海上救助：合同救助与无合同救助（保险只对无合同救助进行赔付）8、代位追偿原则概念：代位追偿原则指当保险标的发生保险责任范围内的由第三者责任造成的损失,保险人向被保险人履行损失赔偿责任后,有权在其已经赔付金额的限度内取得被保险人在该项损失中向第三人责任方要求赔偿的权利。保险人取得该项权利后,即可取代被保险人的地位向第三人责任方索赔。对于代位求偿权的成立要件，按照法律的规定，一般应具备下述要件方能成立：（1）保险人因保险事故主对第三者享有损失赔偿请求权。首先保险事故是由第三者造成的；其次根据法律或合同规定，第三者对保险标的的损失负有赔偿责任，被保险人对其享有赔偿请求权。（2）保险标的损失原因属于保险责任范围，即保险人负有赔偿义务。如果损失发生原因属于除外责任，那么保险人就没有赔偿义务，也就不会产生代位求偿权。（3）保险人给付保险赔偿金。对第三者的赔偿请求权转移的时间界限是保险人给付赔偿金，并且这种转移是基于法律规定，不需要被保险人授权或第三者同意，即只要保险人给付赔偿金，请求权便自动转移给保险人。9、损失分摊原则（考计算）重复保险是投保人以同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个或两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的一种保险。如：保险标的的价值是10000元，但投保人只投保了5000元不足额保险发生损失3000元，保险公司按比例赔偿，只赔偿1500元。投保人与保险公司共担责任与风险。案例（计算）（四种方法）（必考）标的价值2500元，在A公司投保1500元，在B公司投保2500元，发生70%的损失，即损失1750元。1. 最大责任分摊法：最大责任分摊法是指几家保险公司按最大责任分摊法进行损失分摊时，以每一家保险公司承保的保险金额与各家保险公司承保的保险金额的总和的比例作为分摊损失金额的计算方法。因为保险金额是保单上规定的保险人负责损失赔偿的最高责任限额的分摊方法。此处计算：A应赔偿=15001500+25001750=656.25B应赔偿=25001500+25001750=1093.752. 单独责任分摊法：单独责任分摊法是指几家保险公司按单独责任分摊法进行损失分摊时，首先应计算出每一家保险公司在没有其他保险公司重复保险的情况下，按照保险单的规定应负的最高责任限额，然后以每一家保险公司的赔偿限额与各家保险公司的赔偿限额总和的比例作为分摊损失金额的计算方法。例如，保险标的的实际价值是80万元，投保人分别向甲保险公司投保了30万元，向乙保险公司投保了60万元，向丙保险公司投保了20万元。如果在这三张保单同时有效的期间内，该保险标的发生了50万元的实际损失。各保险公司在无他保的情况下，应负的最高赔偿金额分别是：甲保险公司30万元，乙保险公司50万元，丙保险公司20万元。在这个例子中，各保险公司的赔款限额总和为30+50+20=100(万元)。三家保险公司的分摊金额分别为：甲保险人的赔偿金额=3010050=15(万元)乙保险人的赔偿金额=5010050=25(万元)丙保险人的赔偿金额=2010050=10(万元)在本题中：A公司应负的最高赔偿金额为1500元，B公司应负的最高赔偿金额为1750元A应赔偿=15001500+17501750=807.7元B应赔偿=17501500+17501750=942.3元3、共同责任分摊法：共同责任分摊法是指几家保险公司按共同责任分摊法进行损失分摊时，首先将几张保单中最低保额部分的损失列为共同责任由几家保险公司平均分摊，然后将超出共同责任的损失部分由承保了较高保额的保险公司承担赔偿责任。在本题中：A公司：150070%=1050元 B公司：250070%=1750元两个保险人应该共同承担责任的部分为：1050元。这部分损失作为共同责任由两个保险人分摊，即每人承担525元；超过共同责任部分的承保损失由承担了较高保险责任的保险人承担，即由保单B承担。两个保险人的赔偿金额分别为：525元和1225元=525+(1750-1050)。4、顺序责任分摊法：顺序责任分摊法也称主要责任分摊法，是指按照订立保险合同的先后顺序来分摊赔偿责任，先订立保险合同者先赔偿。即由第一个订立保单的保险人在其保险金额限度内首先赔偿，不足时再由第二个订立保单的保险人在其保险金额限度内进行赔偿，依此类推，直到被保险人的损失全部得到赔偿为止。例如，某人有一处价值100万元的房屋，他分别向A、B、C三家保险公司投保，这三家保险公司承保的保险金额分别为40万元，60万元、100万元。假定在保险合同期限内房屋发生火灾，造成70万元的损失。假定三家保险公司订立保单的顺序为A、B、C，按顺序责任分摊法，各保险公司的分摊赔款为：A公司首先赔付40万元，B公司再赔偿30万元，而C公司则不需赔偿。因此采用顺序责任分摊法，被保险人的损失赔款可能由一个保险人承担，也可能由多个保险人共同承担，这取决于被保险人的损失大小以及顺序承保的保险金额的大小。在本题中：若订立保单的顺序为先A后B，则A应赔付1500元，B应赔付250元若订立保单的顺序为先B后A，则B应赔付1750元，A应赔付0元10、保险产品的定价保险费简称保费，它是投保人向保险人购买保险所支付的金额。保费的多少是由保险金额的大小和保险费率的高低这两个因素来决定的。费率是保险人按照单位保险金额，向投保人收取保费的标准。寿险产品的定价（一）死亡率：指一组被保险人的预计死亡率。需要指出的是，精算师所关心的是给定一组被保险人中发生的死亡人数。寿险公司将相同年龄、相同性别和相同风险等级的被保险人划为同一保单组。确定死亡率的重要基础是生命表。生命表又称死亡表，保险公司可以借助它较为合理地预测某一特定被保险人团体在给定年龄组的死亡(生存)状况，也即预测在特定年度内每一年龄组中可能有多少人死亡。生命表也有寿险生命表和年金生命表之区分。（二）投资收益：指保险公司经由投资而可能赚取的收益。因为保费的收取与赔偿给付在时间上存在差异性,这种时间差使保险企业在资本金和公积金之外，还有相当数量的资金在较长时间内处于相对闲置状态，因此，保险人可以在此期间将其进行投资。（三）费用：指保险公司签发保单所花费的所有费用和保险公司的运营成本。加收的保费是附加保费。11、核保核保过程：（一）信息的搜集与整理如车险：行驶证、驾驶人是谁寿险、健康险：身体体检情况（二）风险的识别与分析有形风险 道德风险和行为风险 法律风险（三）承保的抉择与实施三种情况：接受投保、拒绝投保、接受但做出变动。核保案例（超重要）（必考）（考两道）案例一： 投、被保人：刘某 年龄：30岁 性别：男性 职业： 管理 身故受益人：法定 保险历 无 险种/保额 终身寿险50万 附加定期险100万 意外险50万 重大疾病50万 附加住院医疗一份 年累计缴纳保费：2、9万元 健康告知 吸烟15支/日，8年 个人病史 92年发现十二指肠溃疡 家族史 父60岁因心梗去世 体检结果：无异常 财务资料：年收入22万，为工资、存款利息、其它收入； 被保险人为一电脑图像公司经理，股份制企业，被保人持有1/3的股份（非法人），注册资金10万元，效益良好，年营业额约200万元。被保险人年收入22万元（税后），提供38万元存款帐户（复印件），购车发票（16万元复印件），贷款买房协议（价值50万元的房产，已付20万，余下30万9年付清）。被保险人92年诊断为十二指肠溃疡，当时为黑便表现，在南京治疗，未住院。平时工作繁忙，饮食不太规律，时有胃痛，但未再出现过黑便，如有胃部不适服中药调养（其姐姐在一疗养单位工作），否认其它既往史、家族史，无其它不良嗜好及危险运动嗜好。分析如下：（一）核保重点：本案核保的的重点是财务核保和十二指肠溃疡的核保（二）核保分析：1. 基本财务核保要点（1）投保理由与动机；该客户为30岁未婚公司经理，本人参与企业经营，由于其本人年纪尚轻，经济实力有限，所经营的企业规模都不大，经营时间不长，企业经营的成果尚无法确定。因此该客户存在保险需求，其选择投保终身寿险、意外险、重疾险的组合是合理的；（2）估计财务损失，财务损失是被保险人发生身故，可能带来的损失；该客户的主要考虑因素，应该是当他遭遇保险事故时，其企业和父母所面临的经营经济保障和父母养老保障，根据其年收入判断，其保额需求应在200-600万元较为合理；（3）保额应与保障需求相符：该客户受益人指定合理，所投保的年交保费符合投保人经济承受能力，续期缴费有保障。2、十二指肠溃疡的核保十二指肠溃疡是一种常见病。常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。十二指肠溃疡发病有以下特点： （1）慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。 （3）发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。（4）多发于中青年男性。（5）其并发症为：十二指肠溃疡穿孔、穿透性溃疡出血（6）主要以内科药物治疗为主，个别药物治疗效果不佳者，可采取手术治疗，一般患者愈后良好。（三）该客户存在的健康风险加点因素有：十二指肠溃疡十余年、年龄较轻、存在病情拖延变化的可能性、平时工作繁忙、饮食不规律、其寿险死亡率、重大疾病发生率较正常人群为高，因此应给予加收额外风险保费；（四）加费计算方式为：十二指肠溃疡十余年病史，加点50%；被保险人发病时年龄为18岁，目前30岁，投保险种保障期间长达50余年，加点50%；平时工作繁忙；饮食不规律，加点30%；发病时未住院治疗，未再出现出血，减点30%；（五）核保决定：按EM=100%加费承保。案例二： 投保人：廖某 被保险人：王某 年龄：22岁 性别：女性 职业： 秘书 身故受益人：廖某 保险历 无 险种/保额 重大疾病5万 附加定期险10万 意外险50万 健康告知 偶吸烟，不饮酒 个人病史 无 家族史 无 体检结果：无异常 财务资料：年收入5万，为工资、存款利息、其它收入； 生存调查：被保险人五官端正，身材高挑，性格内向，大专毕业，工作一年余，投保动机“防止意外”。被保险人居住条件好（高尚住宅区），住所装修高档，房产所有权为“朋友”。进一步了解其“朋友”的情况时，被保险人避而不谈。经业务员侧面了解到被保险人来自农村，毕业于家乡的一所专科院校，去年来本市工作，现在一家工厂做文秘，半年前交了“男朋友”廖某，离开工厂帮“男朋友”处理一些公司事务。分析如下：（一）核保重点：被保险人投保金额与年收入不匹配，投保人的真实投保动机是什么？（二）核保分析：该案存在的风险因素有：（1）投、被保人关系属于尚不稳定的“朋友”关系，当被保险人发生保险事故时，投保人和受益人事实上并不存在真正意义上的损失，投保动机不太合理，特别是受益人的指定存在较高的道德风险；（2）被保险人刚来到城里打工一年余，收入不高，但生活日常花费较高，应存在入不敷出的状况；（3）被保险人年龄仅22岁，社会阅历有限，其所从事的职业及居住状况分析，职业真实性有待考查，周围生活圈子中的人员关系较为复杂；（4）从投保计划组合上分析，以重大疾病作为主险是合理的，但附加险均为低保费、高保障的死亡险则不尽合理，与被保险人状况相似的一般人群，其附加险多选择为意外医疗、住院医疗，说明他们选择避免医疗费用的损失比死亡的损失更有利于个人。虽然保险需求是由客户自主选择的，但衡量一个人保额是否合理的标准是以“该被保险人发生保险事故后，所产生的经济损失”为标准的，一个人“经济损失”基本等于其退休前工作年限乘以年收入。被保险人的保额高低是建立在她的经济基础之上的，而她的经济基础就是她的工作所得。由于被保险人实际工作收入较低，与