医院不良事件上报及管理制度(试行)

第 1 页 医院不良事件上报及管理制度 试行 医院不良事件上报及管理制度 试行 1 目的目的 为加强医院不良事件的管理 规范医院不良事件上报 提高医院不良事件信息报告的 质量和效率 及时发现及排除医院存在的质量缺陷 推动持续医疗质量改进 切实保障医 疗安全 建立本制度 2 适用范围适用范围 医院范围内发生的不良事件 3 支持性文件支持性文件 医疗质量安全事件报告暂行规定 卫医管发 2011 4 号 医疗器械不良事件监测工作指南 国食药监械 2008 766 号 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令 81 号 4 文件内容文件内容 4 1 医院不良事件的定义 是指在医院运行 特别是临床诊疗过程中 任何造成或可能造成患者非预期的人身伤 害 痛苦和负担增加的事件和因素 以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全 的事件和因素 4 2 医院不良事件的种类 4 2 1 医疗不良事件 医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症 非正常死亡 严重功能障碍 住院时 间延长或住院费用增加等事件 包括 医疗信息传递错误事件 治疗错误事件 方法 技 术错误事件 药物医嘱 使用错误 医生 检查事件 麻醉事件 诊疗记录事件 知情同 意事件 非预期事件 手术事件 医疗投诉事件 产伤事件 呼吸机事件 择期手术后并 发症事件 医源性气胸事件 医源性意外穿刺或撕裂伤事件等 4 2 2 护理不良事件 病人在住院期间发生的护理意外事件 包括 导管事件 跌倒 坠床事件 烧烫伤事 件 给药错误 护士 未按医嘱执行禁食禁水事件 误吸 误咽事件 营养与饮食事件 执行消毒隔离事件 压疮事件 窒息事件 约束事件 静脉炎事件 输液药物渗漏事件 患者自杀自伤事件 患者冲动伤人 损物事件 患者走失事件等 4 2 3 药品不良事件 在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件 包括 药物调剂 第 2 页 错误 药剂师 给药阶段错误 护士 传送过程错误 运送 信息流转错误 电脑 药品召回事件 贵重药品丢失及损毁事件 药品监测事件 药物不良反应事件 输液不良 反应事件等 4 2 4 院感不良事件 在院内发生的严重感染等事件 包括 院感疑似暴发 暴发事件 血液滤过 血液置换 感染事件 环境卫生学监测事件 手卫生依从性 医疗废物事件等 4 2 5 医疗器械不良事件 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来损害等事件 包括 医疗器械不 良反应 医疗仪器设备的召回等 4 2 6 公共设施 公共设备 环境不良事件 包括 公共设施事件 设备设施使用事件 环境事件 物品运送事件等 4 2 7 治安消防不良事件 包括 治安事件 危险品管理事件 消防安全事件 放射性 同位素 物品管理 特殊药物管制事件等 4 2 8 信息不良事件 包括 软件故障 电脑硬件故障 信息丢失 篡改 销毁 黑客 攻击 计算机病毒 内部 外部泄密 网络故障或瘫痪 员工跌倒 意外伤害 工伤等事 件等 4 2 9 职业伤害事件 包括 职业暴露 针头和锐器 职业暴露 体液和血液 职业暴 露 放射线泄露 职业暴露 未行防护 职业暴露 误照射 员工跌倒 员工意外伤害 工 伤事件 4 2 10 食品安全不良事件 包括 食品安全事件 食品消毒事件等 4 2 11 输血不良事件 在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件 4 2 12 工程安全不良事件 包括 基建安全事件等 4 2 13 生物安全不良事件 包括 试剂与仪器事件 生化污染事件 生物安全突发事 件等 4 2 14 行政及其他不良事件 包括 不作为事件 其他安全 不良 事件 由管理流 程 制度或机制问题造成的事件 员工跌倒 意外伤害 工伤等事件 4 3 医院不良事件的分级 4 3 1 一级不良事件 警讯事件 是指在诊疗服务和医院工作过程中 患者或员工等非 预期死亡 或是与疾病无关的四肢 器官等重要功能的永久性丧失 另外 还包括例如 第 3 页 外科手术做错部位 做错操作 做错患者 婴儿被盗或被错抱回家等 4 3 2 二级不良事件 不良后果事件 是指在诊疗服务和医院工作过程中 因诊疗活 动和医院工作而非疾病本身造成的患者或员工等机体与功能的损害 另外 还包括引起医 患纠纷的事件 患者或家属对医务人员发生实施了身体伤害的行为 4 3 3 三级不良事件 未造成后果事件 是指在诊疗服务和医院工作过程中 虽然发生 了错误的事实 但未对机体与功能造成任何损害 或仅有轻微后果 不需要任何处理可完 全康复 4 3 4 四级不良事件 隐患事件 是指在诊疗服务和医院工作过程中 有错误 由于及 时发现而杜绝 未形成事实或有潜在风险 但无损害的事实 未造成后果 4 4 医院不良事件上报的原则 4 4 1 医院不良事件上报采取强制上报与鼓励上报相结合的原则 4 4 1 1 一级 二级不良事件属于强制上报事件 对科室发生一级 二级不良事件隐瞒 不报的 予以处罚 4 4 1 2 医院鼓励不良事件上报 医院对员工主动不良事件上报予以奖励 对主动不良事件上报消除医院安全隐患 阻 止安全事故发生给予奖励 具体实施细则由分管部门制定 4 4 2 对不良事件报告采取保密性 非处罚性 4 4 2 1 保密性 报告人可通过各种形式具名或匿名报告 相关职能部门将严格保密 4 4 2 2 非惩罚性 报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据 也不作为对所涉及 人员和部门处罚的依据 4 5 上报方式及时限 4 5 1 对于一级 二级不良事件采取紧急电话报告与网络报告的形式 对发生一级 二级不良事件 当事人或知情人应到立即口头报告科室主任 护士长 护士长或科室主任应当立即口头上报相关职能科室 职能科室接报后 必要时 应当立即 口头汇报主管院长 一级不良事件 科室应当在事件发生或科室负责人知道事件发生 1 个工作日内完成网 络报告 发送职能科室 二级不良事件 科室应当在事件发生或科室负责人知道事件发生 2 个工作日内完成网 络报告 发送职能科室 第 4 页 4 5 2 对于三级 四级不良事件采取网络报告的形式 三级 四级不良事件科室应当在事件发生或科室负责人知道事件发生 3 个工作日内完 成网络报告 发送职能科室 4 6 医院不良事件网络处理程序 4 6 1 我院医院不良事件网络上报分四级流程 4 6 1 1 第一级 发现不良事件的人员登录医院不良事件上报系统 填写 不良事件报 告表 提交报告 4 6 1 2 第二级 系统根据不良事件报告表填写的发生科室 发送到发生不良事件的科 室主任或护士长 科室主任或护士长收到报告后 签署科室意见 提交报告 4 6 1 3 第三级 系统根据不良事件的种类发送到各类不良事件的分管职能部门 职能 部门审核 签署意见并追踪不良事件的处理 一 二级不良事件 5 个工作日完成 二 三 级不良事件 7 个工作日完成 提交报告 4 6 1 4 第四级 质量管理科汇总收集全院不良事件 4 6 2 不良事件发生在公共区域的 系统直接将报告发送第三级 4 6 3 需要上报上级主管部门的不良事件 由各自主管职能部门根据相应法律 法规上 报 4 7 医院不良事件的处理 4 7 1 科室处理 科室发生或者发现医院不良事件时 应当立即采取有效措施 避免 减少医疗质量安 全事件可能引起的不良后果 防止损害扩大外 同时做好患者的安抚与解释工作 科室应当重视不良事件 做好事件调查工作 组织讨论 认清事件的性质 查找事件 原因 制定并落实有针对性的改进措施 填写不良事件分析报告 上报相关职能部门完成 网络报告 同时 将不良事件的分析改进情况 纳入科室质量持续改进工作 减少不良事 件的发生 4 7 2 主管职能部门处理 职能部门接到科室的不良事件报告 应答积极主动配合科室处理不良事件 减少损失 避免纠纷 职能部门接报告后开展调查核实 审核科室提交的不良事件报告 针对不良事件提出 处理意见 并将处理意见反馈至各相关科室 重大事件上报分管领导 必要时可组织专家 第 5 页 开展事件的调查处理 并按照规定及时向上级卫生行政部门报告调查处理结果 各职能科室每季度统计分析本科室负责不良事件的发生的情况 形成分析报告 并于 次月 10 号前传送质量管理科 4 7 3 质量管理科处理 质量管理科每季度汇总全院不良事件 开展分析 报送院领导以及反馈各职能部门 必要时上报医院全面质量管理委员会 质量管理科负责监管医院不良事件上报工作的进展 质量管理科负责维护医院不良事件上报系统 5 相关文件相关文件 5 1 医疗负性事件报告 处理 评审及奖惩制度 5 2 护理不良事件报告流程 5 3 护理不良事件防范措施 5 4 佛山市妇幼保健院免疫治疗严重不良反应应急方案 5 5 医疗负性事件医患沟通记录表 5 6 医疗负性事件报告表 5 7 医疗负性