消化内科诊疗常规

1 17 胃胃 炎炎 急性单纯性胃炎 病史采集 1 病因 各种物理 化学 生物因素等 2 症状 上腹饱胀 隐痛 食欲减退 嗳气 恶心 呕吐等 由细菌或其毒素致病者 可伴有腹泻 发热 重者有脱水 酸中毒或休克等 物理检查 上腹或脐周轻压痛 肠鸣者活跃 呕吐 腹泻剧烈者可见脱水 酸中毒 休克等表现 辅助检查 1 实验室检查 血 便常规 血电解质 2 胃镜检查 胃粘膜充血 水肿 渗出 出血或糜烂等 3 线检查 胃肠钡透见病变粘膜粗糙 局部压痛 激惹 诊断要点 1 临床表现 上腹痛 腹胀 嗳气 恶心 呕吐 脱水等 2 体征 上腹压痛 肠鸣音活跃 脱水征等 3 胃镜 胃粘膜充血 水肿 渗出 出血糜烂等 鉴别诊断 1 早期急性阑尾炎 2 急性胆囊炎 3 急性胰腺炎 治疗原则 1 一般治疗 去除病因 卧床休息 进清淡流质饮食 必要时禁食 餐 2 对症治疗 1 呕吐 腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡 2 细菌感染所致者应给予抗生素 3 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛 疗效标准 治愈 急性症状消失 出院标准 达到上述标准者可出院 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 病史采集 1 病因 包括急性应激 药物 缺血 胆汁反流和幽门螺杆菌感染等 2 症状 在原发病的病程中突发上消化道出血 表现为呕血及黑粪 出血一般为少量 间歇性 可自行停止 大量出血可引起晕厥或休克 物理检查 上腹或脐周轻压痛 肠鸣音稍亢进 大出血者可有休克表现 辅助检查 1 实验室检查 红细胞 血红蛋白减少 粪便潜血阳性 2 胃镜检查 发病 24 48 小时内行急诊胃镜检查 可见胃粘膜充血 水肿 糜烂 出 血或浅表溃疡 诊断要点 2 17 1 上腹痛 恶心 呕吐 呕血 黑粪等 2 上腹压痛 肠鸣音亢进 血容量不足表现 3 胃镜检查见粘膜充血 水肿 糜烂 出血 浅表溃疡等 鉴别诊断 1 消化性溃疡 2 食管贲门粘膜撕裂征 3 胃癌 4 食管胃底静脉曲张破裂出血 治疗原则 1 积极治疗原发病 去除可能的致病因素 2 呕血停止后给流质饮食 3 静脉滴注 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 维持胃内 pH 4 4 弥漫性胃粘膜出血可应用 mg 肾上腺素冰盐水洗胃 6 经内科治疗无效的大出血者 可考虑手术治疗 疗效标准 1 治愈 症状消失 出血停止 胃粘膜病变完全恢复 2 好转 病情明显好转 3 未愈 病因未能去除 反复出血并危及生命 出院标准 凡达到临床治愈或好转标准者 病情相对稳定者可出院 慢性胃炎慢性胃炎 病史采集 1 病因 各种物理 化学和生物因素等 2 症状 程度不同的消化不良症状 如上腹隐痛 食欲减退 餐后饱胀 反酸 嗳气 等 萎缩性胃炎可有贫血 消瘦 舌炎 腹泻等 物理检查 主要体征 中上腹部触压痛 有典型贫血时 可出现舌萎缩和周围神经病变 辅助检查 1 实验室检查 胃酸测定 血清胃泌素测定 幽门螺杆菌检查 或血清壁细胞抗体 内因子抗体 胃泌素抗体测定 2 胃镜检查 9 浅表性胃炎 粘膜充血 水肿 呈花斑状红白相间的改变 以红为主 表面有灰白 或黄白色分泌物附着 可有散在出血点和局限性糜烂 10 萎缩性胃炎 粘膜多呈淡红色或灰白色 也可有红白相间 以白为主 皱襞变细平 坦 粘膜下血管透见如树枝状或网状 有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒 也可见到出血及糜烂灶 3 线检查 线钡餐检查对诊断帮助不大 但有助于鉴别诊断 诊断要点 诊断主要依据临床表现 胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查 鉴别诊断 1 消化性溃疡 2 胃癌 3 17 3 慢性胆囊炎 4 慢性胰腺炎 治疗原则 1 一般治疗 去除病因 注意饮食 忌烟酒 浓茶等 2 根除幽门螺杆菌治疗 对 HP 阳性者 可用 CBS 四环素 甲硝唑三联疗法或奥美 拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法 3 健胃及对症治疗 腹胀 恶心 呕吐可给予胃肠动力药 高酸者可给予抑酸药 有 胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物 伴恶性贫血给予维生素 B12 和叶酸 4 外科手术 萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生 尤其是大肠型肠化者 必 要时可考虑手术治疗 疗效标准 1 治愈 症状消失 胃酸分泌正常 胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常 2 好转 症状基本消失或减轻 胃酸分泌接近正常 胃镜检查及粘膜活检组织学改变 减轻或病变范围缩小 出院标准 达到上述标准者可出院 消化性溃疡消化性溃疡 病史采集 1 诱因 气候变化 过度劳累和精神紧张 进餐不规律及刺激性食物 烟酒嗜好及服 用非甾体消炎药 NSAID 2 上腹痛 疼痛的部位 严重程度 周期性 节律性 放射部位 缓解方式等 3 并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 4 家族史 5 用药情况 对抑酸药物治疗的效果 物理检查 1 左锁骨上淋巴结 2 腹部体征 压痛 反跳痛 肌紧张 震水音 胃型及胃蠕动波 肝浊音界 肝脾触 诊 辅助检查 1 实验室检查 11 血常规 12 大便或呕吐物潜血试验 13 血清胃泌素测定 14 幽门螺杆菌检查 2 器械检查 15 线胃钡餐检查 16 胃镜检查或胃粘膜活检 17 疑胃穿孔时胸腹联合透视 诊断要点 1 慢性 周期性 节律性上腹痛 进食或服用抑酸药可缓解 2 线钡餐检查见典型龛影 3 胃镜及胃粘膜活检可确诊 并可鉴别良恶性溃疡 4 17 鉴别诊断 1 功能性消化不良 2 胃泌素瘤 3 癌性溃疡 治疗原则 1 一般治疗 包括精神和生活治疗 休息 饮食等 2 药物治疗 1 抑酸药物 1 H2 受体拮抗剂 能阻止组胺与其 H2 受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少 可 选用西咪替丁 Cimitidine 雷尼替丁 Ranitidine 或法莫替丁 Famotidine 2 质子泵阻滞剂 抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H K ATP 酶 有效减少胃酸分 泌 奥美拉唑 Omeprazole 常用剂量为 20 40mg d 2 增强粘膜防御力药物 1 胶体次枸橼酸铋 常用 120mg 次 4 次 d 餐前服 8 周为一疗程 2 硫糖铝 可选用片剂或混悬液 3 前列腺素 合成前列腺素 米索前列醇和恩前列素 3 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌 HP 治疗 3 手术治疗 适应证为 1 大量出血经内科积极处理无效者 2 急性穿孔 3 器质性幽门梗阻 4 内科治疗无效的顽固性溃疡 5 胃溃疡疑有癌变 疗效标准 1 治愈 18 症状及体征消失 19 线钡餐检查龛影消失 20 内镜显示溃疡愈合或疤痕期 2 好转 21 症状 体征消失或好转 22 线钡餐检查龛影缩小 23 内镜示溃疡缩小 3 未愈 未达到上述标准者 出院标准 凡达到临床治愈或好转者均可出院 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 病史采集 病史的内容主要包括 腹泻腹痛 粘液脓血便 里急后重 发热 消瘦 贫血及其它相 关症状 同时要描述发病 复发及加重的诱因 既往的诊疗过程 物理检查 要注意腹膜刺激征及关节 眼 口腔 肝 脾等肠外表现 5 17 辅助检查 1 常规检查血 尿 粪及肝 胆 脾等 B 超 2 大便培养连续三次 大便中找阿米巴 3 肠镜及肠粘膜活检 4 钡灌肠检查 诊断要点 1 临床表现 有持续性或反复发作性粘液血便 腹痛伴不同程度的全身症状 既往史 及体检中要注意关节 眼 口腔 肝胆等肠道外表现 2 肠镜所见 1 粘膜有充血 水肿 多发性浅表溃疡 病变大多以直肠开始 呈弥漫性分布 2 粘膜粗糙呈颗粒状 脆 易出血 或附有脓性分泌物 3 可见假息肉 环形皱襞变钝或消失 3 粘膜活检 呈炎症性反应 同时常可见糜烂 隐窝脓肿 腺体排列异常及上皮变化 4 钡灌肠所见 27 粘膜粗乱及 或有细颗粒变化 28 多发性溃疡或有假息肉 29 肠管狭窄 缩短 结肠袋消失可呈管状 5 在排除菌痢 阿米巴肠炎 慢性血吸虫病 肠结核 克隆氏病 放射性肠炎的基础上 可按下列条件诊断 1 根据临床及肠镜所见三项中之一项及 或粘膜活检可以诊断本病 2 根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病 3 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病 4 一个完整的诊断应包括临床表现 严重程度 病变范围及病变分期 鉴别诊断 1 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核 真菌性肠炎 2 结肠癌 克隆病 过敏性肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎等 治疗原则 1 根据病情严重程度 分期而采用不同的方案 2 内科治疗 1 一般治疗 暴发型及急性发作期病人应卧床休息 可适当镇静并禁食数日 其它 类型的病人可予易消化 少纤维营养丰富的食物 避免食用乳制品 注意控制使用解痉药 2 抗炎药物 柳氮磺胺吡啶及 5 氨基水杨酸 3 肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素 主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病 例 4 免疫抑制剂 在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫 唑嘌呤等 3 外科治疗 手术指征 30 肠穿孔或濒临穿孔 31 大量或反复出血 32 肠狭窄并发肠梗阻 33 癌变或多发性息肉 6 17 34 中毒性巨结肠内科治疗无效 35 结肠周围脓肿或瘘管形成 36 长期内科治疗无效 影响儿童发育 疗效标准 1 治愈 症状 体征消失 钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动 性溃疡 2 缓解 临床症状 体征消失 但肠镜 钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎 症活动病变 3 无效 经治疗临床症状及体征无好转甚至加重 钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无 好转甚至加重 出院标准 达到治愈或缓解者可出院 消化道出血消化道出血 上消化道出血上消化道出血 病史采集 1 呕血或 和黑粪 2 出汗 口渴 心悸 头昏 黑蒙或晕厥 老年人应注意精神萎靡 神志淡漠 意识 不清 3 近期有烧伤 创伤 手术 严重感染 休克 脑血管意外等应激状态 或应用过肾 上腺糖皮质激素 4 有反复发作上腹痛 慢性肝病等既往史 或曾内镜检查发现消化性溃疡 食管静脉 曲张等 5 患有血液病 尿毒症 结缔组织病等全身疾病 物理检查 1 贫血貌 精神萎靡 烦燥不安 意识模糊 皮肤湿冷 呈灰白色或紫灰花斑 静脉 充盈差 脉搏细速 血压下降 心动过速 尿少 呼吸急促 2 低热 持续 3 5 天 3 不同病因有相应体征 如肝硬化有肝病面容 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张 脾大 腹水等 辅助检查 1 血象 包括血常规 红细胞压积 网织红细胞数 凝血酶原时间 2 粪便隐血试验 3 肝功能 尿素氮 肌酐 4 急诊内镜检查应在出血 24 28 小时内 在纠正休克的基础上进行 但在病情危急时 则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查 5 选择性动脉造影 经急诊内镜不能确诊者 可行选择性动脉造影 6 X 线检查 在出血停止 病情稳定后进行 7 放射性核素显像 应用静脉注射 99 锝标记的胶体后 用 ECT 扫描 探测标记物从 血管外溢的证据发现出血的部位 8 CT 检查 诊断要点 7 17 1 呕血或 和黑便 2 失血性周围循环衰竭临床表现 3 实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在 鉴别诊断 1 与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别 2 与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别 3 消化道出血的病因鉴别 治疗原则 1 一般急救处理措施 卧床休息 禁食 保持呼吸道通畅 吸氧 镇静 监测生命体征 2 补充血容量 输液选用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其它血浆代用品 输血 肝硬 化病人宜用新鲜血液 3 止血措施遵循二个原则 一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施 二是先一般止血措施 效果不理想则选用特殊止血措施 68 食管静脉曲张破裂出血 采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫 或生长抑素类药物加 三腔二囊管压迫 止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和 或食管静脉套扎术治疗 69 消化性溃疡出血应用 8mg 去甲肾上腺素生理盐水口服 H2 受体阻滞剂或质子泵抑 制剂静脉滴注 效果不理想则经内镜注射 电凝 血管夹 微波或激光等止血 亦可采用 选择性动脉插管动脉灌注药物 动脉栓塞疗法止血 4 上述治疗无效时则手术治疗 疗效标准 1 治愈 出血停止 2 好转 出血量减少或间断小量出血 3 未愈 未达到上述标准者 出院标准 凡达到治愈标准者可出院 下消化道出血 病史采集 1 粪便带血或全血便 鲜红 暗红或黑粪 2 出汗 口渴 皮肤苍白 四肢湿冷 头晕 心跳加速 血压下降 休克等 3 炎症性肠病 或血液病 尿毒症 结缔组织病等全身性疾病既往史 物理检查 1 贫血征象 如面色苍白 四肢湿冷 口渴 出汗 头晕 心跳快 血压下降等 2 引起出血病因的体征 如发热 腹部压痛 腹部包块 紫癜等 辅助检查 1 粪便常规 隐血试验 粪便培养 2 血常规 凝血酶原时间 3 肛门指诊及肛门镜检 结肠镜检查 4 口服钡剂下消化道 X 线检查或钡灌肠结肠造影 5 放射性核素显像检查 6 选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大 7 CT 检查 诊断要点 8 17 1 便血或粪便隐血试验阳性 2 失血性贫血或周围循环衰竭 3 实验室检查证实失血及贫血 4 肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在 鉴别诊断 1 与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别 2 与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别 3 下消化道出血各病因鉴别 治疗原则 1 一般治疗 休息 进流质或少渣半流饮食 监测生命体征 2 补充血容量 根据出血量可选用晶体 胶体或输血 3 止血 70 止血 1 盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血 去甲肾上腺素 8mg 加冷生理 盐水 100ml 保留灌肠 71 经内镜止血 经内镜注射 止血夹 电凝 激光 微波等止血 72 选择性动脉插管止血 应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞 4 上述止血措施无效时采用手术治疗 疗效标准 1 治愈 出血停止 2 好转 出血量减少或间断小量出血 3 未愈 达到上述标准者 出院标准 凡达到治愈标准者可出院 朱惠明 慢性肝炎慢性肝炎 病史采集 1 肝脏损害 病程持续 个月以上 2 有劳累 酗酒 感染 服用肝损害药物及妊娠等诱因 3 有食欲不振 乏力 腹胀 便秘 肝区疼痛 皮肤巩膜黄染 尿黄 皮肤搔痒 大 便颜色变浅或白陶土样大便 4 重型肝炎可出现出血倾向 黄疸加剧 腹水 急性肾功能衰竭及中枢神经症状等 物理检查 1 全身检查 体温 脉搏 呼吸 血压及神志 2 专科检查 肝病面容 巩膜及皮肤黄疸 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 肝脾肿大 肝区叩击痛 移动性浊音 双下肢浮肿 重型肝炎患者深度黄疸 脑水肿甚至脑疝 神志 改变 扑翼样震颤 肝浊音界缩小 辅助检查 1 实验室检查 血 尿 大便常规 肝 肾功能 肝炎病毒血清标志物 电解质 凝 血酶原时间 血糖及血脂等 2 特殊检查 腹部 超 腹水检查 胸片 心电图 必要时 CT MRI 肝穿刺检查 诊断要点 包括病原学诊断和临床诊断 9 17 1 根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断 2 根据上述症状 体征及特殊检查 特别是肝活检的结果即可确诊 鉴别诊断 1 胆囊炎 胆石症 2 肝外阻塞性黄疸 3 钩端螺旋体病 4 传染性单核细胞增多症 5 妊娠脂肪肝 治疗原则 1 一般治疗 73 适当休息 合理营养 特别注意蛋白质和维生素的摄入 控制糖 脂肪的摄入和体 重 74 避免应用损害肝脏的药物 2 慢性肝炎的治疗 75 抗病毒和 或调节免疫治疗 抗病毒药物 干扰素或干扰素诱导剂等 调节免疫的 药物如 猪苓多糖 转移因子 胸腺激素等 76 改善和恢复肝功能及降酶药物 如甘草甜素 联苯双酯 冬虫夏草 小柴胡汤 肝 细胞生长素等 3 慢性重症肝炎的治疗 77 一般治疗 注意休息 严格控制蛋白质的摄入 补足各种维生素 有条件可多次输 注白蛋白 新鲜血浆或全血 注意水 电解质和酸碱平衡 特别要防止低血钾 78 应用免疫增强剂 79 防治肝性脑病 限制蛋白质摄入 通便 口服乳果糖 新霉素 静脉滴注精氨酸 谷氨酸钠 谷氨酸钾 支链氨基酸 80 防治出血 给予凝血因子 如发生 DIC 应给予肝素治疗 消化道出血应适当给予 抑酸剂 口服凝血酶或去甲肾上腺素 81 防治肝肾综合征 注意抗感染及水 电解质和酸碱平衡 避免应用损害肾脏药物 及时补充血容量 合理应用利尿剂 必要时行血液透析 82 腹水的治疗 应用利尿剂 补充白蛋白 必要时行腹水浓缩超滤回输术 83 其他 抗病毒治疗 前列腺素 人胎肝细胞悬液及肝细胞生长素均可适当应用 疗效标准 1 治愈 临床症状体征消失 肝功能恢复正常 随诊一年无异常 2 好转 主要临床症状 体征减轻或明显减轻 肝功能基本正常 肝活检及 B 超 CT 等检查好转 3 未愈 未达到上述治愈 好转标准者 出院标准 达到临床治愈或好转标准者可出院 肝肝 硬硬 化化 病史采集 1 隐匿起病 2 代偿期肝硬化症状缺乏特异性 常有乏力 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹部隐 痛 腹泻等 10 17 3 失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状 除上述代偿期症状加重 外 常有出血及水肿 男性常有性功能减退 女性则有月经不调 闭经不孕等 4 既往史 病毒性肝炎 长期大量饮酒 服药 接触毒物或化学物质 长期右心功能 不全 血吸虫病史等 物理检查 1 代偿期肝硬化常无体征 偶有肝脏轻度肿大 表面光滑 质地偏硬 无或有压痛 脾脏可呈轻度或中度肿大 2 失代偿期肝硬化 1 肝细胞功能减退体征 面容黝黑 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 皮肤粘膜出血点 瘀斑 下肢水肿 2 门脉高压症体征 腹水 脾肿大 腹壁和脐周静脉曲张 脐疝 胸水 辅助检查 1 实验室检查 84 常规实验室检查 血 尿 大便常规 肝肾功能 血电解质 蛋白电泳 凝血酶原 时间 85 免疫学检查 肝炎病毒血清标志 甲胎蛋白 86 肝纤维化的血清标志 型前胶原肽 透明质酸 层粘蛋白 87 腹水检查 肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查 明确腹水的性质 必要时根据 腹水性质进行若干特殊检查 2 影像学检查 应常规进行肝脾 B 型或彩色超声检查 必要时可行 CT 或 MRI 及上消 化道钡餐检查 3 内镜检查 并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查 对诊断不明者必要 时可行腹腔镜检查 4 肝脏组织活检 对临床上不能肯定的病例 特别是少见原因引起的肝硬化 可考虑 作肝穿刺活检 诊断要点 1 肝功能损害及门脉高压的症状及体征 2 结合辅助检查结果 其中血清白蛋白浓度降低及 球蛋白增高 是诊断肝硬化肝功 能损害的重要依据 3 病因根据 慢性肝炎 长期酗酒 血吸虫病等 鉴别诊断 1 早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别 2 失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎 腹膜肿瘤 卵巢肿瘤 缩窄性心包炎 慢性下腔静脉阻塞综合征 慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别 3 肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病 早期血吸虫病 慢性疟疾等鉴别 4 肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌 血液病等引起的肝大相鉴别 治疗原则 1 内科治疗 88 一般治疗 适当休息 病因治疗 进高热量易消化 维生素丰富的食物 严重营养 不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗 2 腹水治疗 89 限制钠水摄入 90 利尿剂应用 原则是先用作用较弱的药物 无效时再用作用较强的药物 先单一用药 而后再联合用药 先小剂量用药 然后逐步增大剂量 在腹水接近完全消退时 而逐渐减 11 17 量至停用 切忌骤然停用 如果减量或撤除后再度出现腹水时 应恢复至减量前剂量或联 合用药 91 难治性腹水 除应用利尿剂外 可加用扩容疗法 如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加 甘露醇 但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用 92 自身腹水回输 适用于肝硬化所致难治性腹水 特别适用于并肝肾综合征 但感染性 腹水和癌性腹水禁用本法 93 腹腔穿刺放液 适用于严重腹水影响心肺功能者 腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿 者 腹内压明显增高引起脐疝或股疝者 自发性腹膜炎者 放腹水的量应因人而异 放腹 水同时应输注白蛋白 3 并发症治疗 94 上消化道出血的治疗 详见上消化道出血章节 95 继发感染的治疗 根据继发感染的病因 分别采用不同抗生素 同时加强支持疗法 96 肝性脑病的治疗 详见肝性脑病章节 97 肝肾综合征的治疗 详见肝肾综合征章节 2 手术治疗 适用于肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血 经积极的内科治疗无效时 98 分流手术 99 断流手术 100 脾切除手术 3 介入治疗 适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂大 出血 经内科治疗无效者 101 经颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术 TIPS 102 经内镜注射硬化剂疗法 103 经内镜食管曲张静脉套扎术 EVL 104 经内镜组织粘合剂止血治疗 105 经皮经肝栓塞术 PTE 疗效标准 1 临床治愈 无症状 肝功能恢复正常 腹水完全消退 无并发症者 2 好转 症状减轻 肝功能 腹水及并发症较前明显好转者 3 未愈 未达到上述标准者 出院标准 凡达到临床治愈或好转 病情相对稳定者可出院 肝性脑病肝性脑病 病史采集 1 神志障碍或行为失常的发生 发展过程及严重程度 2 诱因 上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 镇静安眠药 麻醉药 便秘 外科手术 尿毒症 感染等 3 严重肝病 门体分流术后等 物理检查 1 肝病体征 2 扑翼样震颤 肝臭 3 简易智力测验 定向力 理解能力 肌腱反射及肌张力 锥体索征 病理反射阳性 12 17 辅助检查 1 血氨 2 脑电图 3 有条件可做诱发电位检查 4 其他肝炎病毒标志物 肝功能 肝脏 B 超 CT 等检查 诊断要点 肝性脑病的主要诊断依据为 1 严重肝病和 或 广泛门体侧枝循环 2 精神紊乱 昏睡或昏迷 3 肝性脑病的诱因 4 明显肝功能损害 血氨增高 5 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 鉴别诊断 1 精神病 2 糖尿病 低血糖 3 尿毒症 4 脑血管意外 脑部感染和镇静剂过量等 治疗原则 1 消除诱因 2 减少肠内毒物的生成和吸收 1 饮食 开始数日内限制蛋白质摄入 神志清楚后 可逐步增加蛋白质到 40 60 克 天 2 灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠 或 25 硫酸镁导泻 3 口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用 3 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱 106 降氨药物 谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴 精氨酸适用于大量腹水的患者 107 支链氨基酸 4 其它对症治疗 108 纠正水 电解质和酸碱平衡失调 109 保护脑细胞功能及防治脑水肿 110 保持呼吸道畅通 111 防止出血与休克 112 应用人工肝支持系统 疗效标准 1 治愈 神志清醒 扑翼样震颤消失 性格行为恢复正常 2 好转 神志状态明显好转 但不巩固 出院标准 凡达到临床治愈或好转 病情相对稳定者可出院 急性胰腺炎急性胰腺炎 病史采集 1 诱因 饮酒 暴饮暴食 胆道疾病 ERCP 术后 某些药物 手术创伤等 13 17 2 中上腹痛 性质 程度 左上腹及左腰背放射 加重或缓解因素及发展过程 呕吐 及腹胀情况 3 并发症 消化道出血 败血症 多器官功能衰竭等症状 4 全身表现 发热 黄疸 呼吸困难及休克等 物理检查 1 全身检查 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便情况 病人体位 面容及全身系统检 查 2 专科检查 115 腹部体征 压痛 反跳痛及肌紧张 肠鸣音 移动性浊音 116 Grey Turner 征 腰部皮肤呈灰紫色斑 或 Cullen 征 脐周皮肤青紫 辅助检查 1 实验室检查 血常规 大小便常规 淀粉酶 肌酐 尿素氮 电解质 血糖 血脂 肝肾功能检查 血气分析 血清脂肪酶 血清胰蛋白酶 血清正铁血红蛋白及淀粉酶同功 酶测定等 2 特殊检查 117 胸腹部 线平片 118 肝胆胰 腹腔超声或胰腺 CT 119 心电图检查 120 诊断性腹腔穿刺及腹水化验检查 诊断要点 1 急性水肿型胰腺炎 121 突然发作性上腹部持续疼痛 122 血清或尿淀粉酶显著升高 淀粉酶与肌酐清除率比值 CAm ccr 增高 123 腹部 线平片可见肠麻痹 胸部 线平片可见胸腔积液 肺不张 肺水肿等 124 超及 CT 检查 胰腺肿大 胰周围边缘模糊 2 急性出血坏死型胰腺炎 1 突然发作性上腹或全腹持续剧烈疼痛 压痛或反跳痛 伴有高热和休克症状 2 Grey Turner 征或 Cullen 征 3 麻痹性肠梗阻 4 血尿淀粉酶可显著增高 或出现与病情不相符的血尿淀粉酶突然下降 5 血清钙降低 2mmol L 6 血清正铁血红蛋白阳性 7 尿量11 2mmol L 无糖尿病史者 血 清白蛋白降低 32g L 8 凝血试验异常 严重者发生 DIC 9 低氧血症 PO2 8kPa 可发生 ARDS 10 超 胰腺组织回声不均匀 CT 检查 胰腺实质密度增高或降低 胰腺体积增 大 鉴别诊断 1 消化性溃疡穿孔 2 胆石症和胆囊炎 3 急性肠梗阻 4 急性心肌梗塞 5 其他 如肠系膜血管栓塞 异位妊娠 肾绞痛 高位阑尾炎等 14 17 治疗原则 抑制胰腺分泌 镇静解痉止痛 纠正水盐酸碱失衡 控制继发性感染 积极治疗并发症 1 严密观察体温 脉博 呼吸 血压与尿量 腹肌紧张 压痛程度和范围 腹胀 腹 围 腹水 白细胞计数及血尿淀粉酶变化 血电解质及血气分析等 2 抑制胰腺分泌 125 禁食及胃肠减压 126 抗胆碱药和抑酸药 可用阿托品 654 2 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 127 生长抑素 Somatostain 类 如奥曲肽 善得定 Octreotide 开始 100ug 静脉注射 以后按每小时 250ug 持续静脉滴注 持续 5 7 天 3 抑制胰酶活性 适用于出血坏死型胰腺炎早期 抑肽酶 Trasylol 2 万 u kg d 分二 次溶于葡萄糖液静脉滴注 4 镇静解痉止痛 128 安定与度冷丁 禁用吗啡 以免引起 Oddi 括约肌收缩 129 抗胆碱能药物 如阿托品 可与度冷丁合用 5 纠正水盐酸碱失衡应积极补充体液及电解质 特别要注意血钾和血钙变化 6 积极抢救休克 应给予足量的输血 血浆 白蛋白及血浆代用品 可根据中心静脉 压测定结果调整液量及血管活性药物的应用 7 控制继发感染 可给予广谱抗生素 8 营养支持治疗 对于中 重度病人应早期给予营养支持治疗 9 外科治疗的适应证 130 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者 131 诊断未明确 疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者 132 黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者 133 腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者 134 并发胰腺脓肿或假性囊肿者 疗效标准 1 治愈 症状 体征消失 血和 或 尿淀粉酶恢复正常 无并发症 2 好转 疼痛减轻 并发症缓解 仍有不同程度胰功能损害者 3 未愈 症状不缓解 胰功能损害严重 发生严重并发症 出院标准 凡达到治愈或好转标准者可出院 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 病史采集 1 病因 胆道疾病及其它因素 2 症状 为反复发作或持续腹痛 消瘦 腹泻或脂肪泻 后期可出现腹部囊性包块 黄疸和糖尿病等 物理检查 上腹部轻度压痛 与腹痛程度不相称 并发假性囊肿时 腹部可扪及表面光整包块 当 胰头显著纤维化或囊肿压迫胆总管下段时 可出现黄疸 辅助检查 1 实验室检查 15 17 1 胰腺外分泌功能试验 主要有胰泌素试验 Lundh 试验 BT PABA 试验 CCK PI 刺激试验 结果显示胰液分泌量 碳酸氢盐含量及各种胰消化酶活性减少 2 吸收功能试验 粪便脂肪和肌纤维检查显示中性脂肪 肌纤维及氮含量增高 3 胰腺内分泌功能测定 血清 CCK 增高 血浆胰多肽 PP 水平下降 部分病