胆总管结石的护理2013

10区个案护理查房 胆管结石,刘祝雅,胆总管结石,日期： 2013-12-31 地点：十病区办公室主持人：李海珍 主讲人：刘祝雅参加人员:护理部徐主任、大外科徐芳护士长护士：葛玉林、贾玉玲、王学丽、马苗苗、张芹、 高菁芸；吴靖实习同学：徐海娟、郑春莹、薛冰,病史,10床，郝秀英，女,83岁。2013年12月03日10：30因“腹痛、发热、黄疸、陶土色大便半月” 入我院消化科。既往史：胆囊切除史，胆总管内支架术后，慢性阻塞性肺气肿,右肾囊肿入院诊断：梗阻性黄疸,病史,患者半月前无诱因右上腹疼痛不适，伴腰背部放射痛，并出现黄疸，尿色深黄有发热，测体温最高38，大便为陶土色，入院查磁共振示：胆总管、肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张.患者入院后予以禁食、抗炎、解痉补液等保守治疗效果差，经会诊后转入我科行手术治疗，完善各项术前检查于12月6日在全麻下行“胆总管切开取石+T管引流术”.既往有胆囊切除史，胆管内支架术后, 慢阻肺病史术后诊断为：胆总管结石，肝内胆管结石,护理诊断（术前）,1.疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急 性胆管炎有关3.焦虑: 与担心手术有关,术前护理,病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。,护理诊断（术后）,生命体征改变的可能：与手术创伤有关2. 引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压、阻塞、滑脱有关3. 舒适的改变：与术后疼痛有关4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。6. 生活自理能力缺陷：与手术及术后体能虚弱有关7. 潜在并发症：出血、感染、胆漏8. 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关9. 知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关,术后护理,（一）.病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。对术前有黄疸的病人，观察并记录大便颜色并监测血清胆红素变化。（二）.营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过静脉途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食，禁油腻及饱餐。（三）.疼痛：观察记录疼痛的部位、性质及持续的时间，重视病人的主诉，教会其运用放松疗法，分散其对疼痛的注意力,（三）T管引流护理,（三）T管引流护理,T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋,T管引流护理,1.妥善固定：将T管妥善固定于腹部，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。2加强观察：观察记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（1）正常成人每日分泌量约800 1200ml，术后24小时内引流量约300500ml，恢复饮食后可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（2）正常肝胆汁呈金黄色，经胆囊浓缩后呈深绿色或墨绿色、清亮、无沉渣。3.保持引流通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止堵塞。,T管引流护理,4.预防感染：定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥。5.拔管：放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢复一周，可在术后1014天，试行夹管12天；夹管期间注意观察病情，若无腹痛、发热、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管2448小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。,T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医,术后护理,（四）心理护理：病情平稳后多于患者沟通了解患者的心理、家庭、社会状况，给予相应的心理护理。（五）健康指导：根据患者对疾病的了解程度，给予疾病相关知识介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导。,（四）并发症的预防和护理,1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生于术后2448小时内；胆管内出血，术后早期护理措施：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克。改善和纠正凝血功能。,（四）并发症的预防和护理,2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。护理措施：引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则维持水、电解质平衡防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤,患者住院期间生命体征平稳，得到有效的照顾；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；有胆道出血发生，通过治疗现已恢复正常，痰液稀薄易咳出，呼吸通畅，各项生化检查指标正常，现T管夹闭。,讨 论,胆管结石,一. 定义 胆管结石是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病,胆管结石,二. 分类1 按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见,胆管结石,2.按部位分: 肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上的结石 肝外胆管结石：左右肝管汇合部以下的结石 （包括肝总管结石和胆总管结石）图示,胆管结石,病因,肝外胆管结石1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的结石。 2.原发性结石：与胆汁淤积、胆道感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关,肝内胆管结石 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关 。,临床表现,1、一般平时无症状或仅有上腹不适。2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。,治疗方式,肝外胆管结石以手术治疗为主 1、手术治疗的方法主要有：胆总管切开取石、胆肠吻合术（胆汁内引流术）. 2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常。,肝内胆管结石主要采用手术治疗手术治疗的方法主要有：1、胆总管切开取石.2、胆肠吻合术.3、肝切除术：切除病变部分的肝。,各种胆汁颜色的意义,(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。(3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。(4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。,健康教育,（一）饮食指导：“七要”和“五忌” 1、指导患者做到“七要”，即要注意饮食和卫生，要多吃含维生素的食物，要用植物油炒菜，要常吃些瘦肉、鸡肉、鱼肉、黑木耳、海带、紫菜等，要多吃些利胆食物，要吃早餐，要适当运动减肥。 2、指导患者进低脂饮食做到5禁