Plavix2¸ACS急性冠脉综合征治疗指南-薛玉梅

波立维系列讲座 题 目 讲者 1. 全身性疾病 , 全方位对策 林纯莹 2. 急性冠脉综合征治疗指南解读 薛玉梅 3. 董太明 急性冠脉综合征治疗指南解读 广东省人民医院心脏病研究所 薛玉梅 动脉粥样硬化血栓形成 : 具 共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风/ 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 急性冠脉综合征 ; 一过性脑缺血发作 急性冠脉综合征的概念 不稳定型心绞痛 非 急性心肌梗塞 非 抬高 急性冠脉综合征 W 肌梗塞 抬高 or MB o I I 稳定型心绞痛 /非 心梗的诊断 胸痛 : 典型心绞痛 /不典型胸痛 心电图改变 : 呈持续性改变 酶学改变 : 非 不稳定心绞痛的危险分层 临床因素 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 波改变 肌钙蛋白 反应蛋白 纤维蛋白肽 ix of 缺血 凝 血小板 溶 运重建 脂 抗血小板治疗的新进展 氯吡格雷 (波立维 ) 75防缺血性事件 * 的发生每年比阿司匹林多 26% * 25 阿司匹林 1,2 氯吡格雷 1,2 26% 0 5 10 15 20 24 19 临床事件的预防/ 年/ 1,000名患者*(心肌梗死 , 缺血性脑卒中 ,与血管性死亡 ) *根据对 阿司匹林可望每年在每 1000名患者中预防19次缺血性事件 * 的发生 1,2. 与之相比 , 氯吡格雷可望每年在每 1000名患者中预防 24次缺血性事件 * 的发生 , 二者相差 26%. 1996;348:1329 2994; 308:81设计 1 目的 : 评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上 氯吡格雷 (波立维 )(300/75 的早期和长期效果及安全性 双盲、随机、前瞻性试验 多中心 (28 个国家， 482个中心 ) 12,562例急性冠状动脉综合征病人（非 访 3个月至 1年 主要终点 : 第一次出现以下任何一项 : 心血管死亡 心肌梗死 脑卒中 (缺血性 , 出血性 , 或者未定性 ) N 001; 345: 494502. 安慰剂 1 片每日一次 (6250例患者 ) 无 R N 12,500 28 个国家 双盲治疗 3 12个月 阿司匹林 75325 立维 75 (6250例患者 ) 阿司匹林 75325 =随机分组 2000;21:20332041 研究设计 + 3 6 9 1.0 尿病 先前的心肌梗死 先前的脑卒中 A 其他 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 12,562 3,295 8,298 968 9,381 3,176 7,273 5,288 9,721 2,840 8,517 4,044 12,055 506 氯吡格雷 * 安慰剂 * 百分数事件 氯吡格雷更好 安慰剂更好 在标准治疗的基础上 (包括阿司匹林 ) 独立于病史之外一致的获益 1 *在标准治疗的基础上 (包括阿司匹林 ) 1. 002. 险比 (95% 同时的 药物 /疗法 肝素 /抗剂 脂药物 是 200 是 否 是 否 是 否 是 否 是 951 11611 1927 7428 3201 11739 823 2032 10530 4813 7749 4461 8101 7977 4585 氯吡格雷 * 安慰剂 * 事件 (%) 氯吡格雷更好 安慰剂更好 在各种标准治疗的 基础上一致的获益 1 波立维没有增加 颅内、致命性及威胁生命的出血 2 . 72 . 28 . 61 . 80 . 2 0 . 13 . 62 . 81 5 . 32 . 10 . 1 0 . 1024681012141618M a j o r T r a n s f u s i o n M i n o r T h r e a t e n i n gl i f eF a t a lb l e e d i n HP l l op i do gr =2 + % P=出血发生率(%) 100200 200 100 氯吡格雷 *J, et 2003;108:1682出血并发症与 高危患者中阿司匹林剂量 对血管事件的影响的间接比较 * 2002;324:710034 19 16019 26 7512 32 75 3 13 65 23 司匹林剂量 研究的数量 (%) 氯吡格雷 (波立维 )在 目前主张在常规阿斯匹林和低分子肝素的基础上加用 氯吡格雷 (波立维 ), 加强抗血小板疗效 , 降低死亡和心梗发生率。 氯吡格雷使用方法 : 负荷量 300持量 75； 关于使用时间， 2002年 11月 A/南 建议： 无论是否行 用氯吡格雷 (波立维 ) 9个月，可能 的话可达 12个月 。 急性冠脉综合征治疗 指南解读 临床怀疑是 2002年 11月份发表的欧洲 关于 临床怀疑是 CG o a ow 立维 ), s) T 002） 急性危险 如血栓危险 长期危险 临床标记 年龄 心梗病史，曾行冠脉搭桥术 , 患糖尿病 , 充血性心衰 , 高血压 生物学标记 肾功能不全 ,维蛋白原 , 管造影标记 左室功能不全 冠状动脉疾病的延伸 基础冠脉疾病评估 危险的评估 胸痛的反复发作 动态 心肌钙蛋白的升高 动脉造影发现血栓形成 非 反复发作的缺血 (短暂的 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 ( 糖尿病 高危病人 急性期的危险分层 低危病人 观察期内无胸痛 反复发作 无 有负 平伸的 初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记 *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 反复发作的缺血 (短暂的 早发梗死后的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 严重的心率失常 ( 糖尿病 使用 冠脉造影 针对高危患者的治疗策略 *（） 基础治疗 : 氯吡格雷 (波立维 ), 如无禁忌症 ), 硝酸脂， 对高危患者的治疗 （） 冠脉造影 4 尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心率失常 血液动力学稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理 如果行血管成形术的话，开始灌输 2小时( 24小时 ( 对适宜行 吡格雷 (波立维 ) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前 5天停用 氯吡格雷 (波立维 ) 针对低危患者的治疗策（） 观察期内无胸痛 反复发作 无 有 平伸的 初和重复检查无发现心肌钙蛋白或其他心肌坏死的生物学标记升高 基础治疗 : 波立维 （负荷量 300后每天 75 可能的话加用硝酸脂和钙拮抗剂 无 第二次肌钙蛋白测量 : 阴性 停用肝素 继续 口服阿司匹林 , 氯吡格雷 (波立维 ), 可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂 负荷试验 - 确立冠状动脉疾病 (诊断 - 评估将来事件的危险 针对低危患者的治疗策略（） 无持续 司匹林 75或 氯吡格雷(波立维 ) : 75 mg/d， 维持 9至 12月， 立维循证医学证据有力推进指南的发展 未行 指南 发表时间 适应人群 推荐内容 002年 11月 论是否行 都应尽早在阿司匹林的基础上 加用氯吡格雷 (波立维 )9 2004年 7月 如 吡格雷可替代 004年 9月 对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷 (波立维 )首剂 3005无限期服用 论是否行 都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷） 9到 12个月 1. et J 002;40:13661374. 2. E et 2002;23;18093. et 2004. . et 44, 3, 2004. , 2004:67171