不明原因发热病例分享与对策

,发热的定义,正常体温范围平均体温37.0 ，波动范围36.237.3，早晨6点最低，午后46点最高。小儿正常肛温为36.5-37.5, 舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。发热舌下温度高于37.5，肛温高于37.8，腋下温度超过37.4或一日体温变动超过1.2 ,FUO的定义,发热是临床许多类疾病的共同表现发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,不明原因长期发热（FUO）发热持续2-3周以上，体温38.5， 经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,热 型,稽留热 体温在3940以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过1 。见于伤寒、大叶性肺炎。,热 型,弛张热 体温在39以上，波动幅度大，24h体温差可达 2以上，但都高于正常水平。 见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。,热 型,间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等,热 型,回归热 体温急骤上升达39以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。,热 型,波状热 体温逐渐升高达39以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,热 型,不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎等。,注意！,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,常见的病因,感染性疾病非感染性疾病自身免疫性疾病血液系统疾病及恶性肿瘤少见疾病病因仍不明确的疾病,常见引起发热的疾病总体分类,诊断程序及思路,病史的采集详尽的体格检查发热及热型的判断停用不必要的药物基本的辅助检查有目的的补充检查病情的进一步观察,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,常见病因分析举例,病例 1,6月男童，急性起病，病程14天发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、腹及神经系统查体未见明显异常血常规：WBC 18.2109/L，N70%，CRP 56mg/L 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗后有所好转,初步诊断,感染性疾病细菌感染,感染灶？,进一步的检查,复查血常规胸片-未见明显异常尿、便常规-未见异常血生化大致正常血沉增快,诊断仍未能明确,病情的观察及病史的追问,患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲，蜷缩状态追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时出现上述表现,腹部病变？,针对性检查及治疗,急查腹部B超：阑尾炎，伴阑尾周围脓肿治疗：予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐渐好转,本例分析,病史的详尽采集及病情观察的重要性小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的时候要想到有可能存在深部的感染灶小婴儿腹部病变体征常不典型同样类似的病例尚需注意腹部的查体,病例 2,1岁3月，男童急性起病，病史2周主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼睑水肿，咽充血，扁桃体度肿大，未见分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下及边，余（-）,辅助检查：,血常规：WBC 20109/L，LY 82.6%，PLT 13.5109/L，异淋21%CRP小于8mg/L肝功：ALT 580 U/L，AST 654 U/LIG：IgA 2.18 g/L，IgG 9.06 g/L，IgM 3.6 g/LT亚：CD4 31.9%，CD8 39.9%， CD4 /CD8 0.7,继续完善检查,骨髓：可见异淋35%，余尚可EBV抗体四项：VCA-IgG（+）、IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+)腹部超声： 肝脏肿大，胆囊壁水肿，盆腔积液，淋巴结1.9cm肺CT： 肺炎，胸腔积液（胸水EBV四项均阳性）心脏超声： 少量心包积液,诊断:传染性单核细胞增多症,治疗&反应,治疗更昔洛韦抗病毒积极的对症处理疗效体温始终控制不满意症状未见好转,进一步完善检查,血常规：WBC 10.23109/L-4.6109/L，淋巴为主，异淋1-8%，Hb 87-32g/L，血小板50-8109/L凝血功能：FIB 1.970.75g/L（2-4)，PT 12.319.4秒(11-15)，APTT 27.184.1秒(28-45)肝功进行性升高，ALT 729-1030 U/L，AST 1528-3831 U/L血清铁蛋白明显升高 7018ng/ml(28-397)甘油三酯及胆固醇明显升高白蛋白下降，总胆红素升高，直胆为主，LDH进行升高,诊断？EB相关的淋巴细胞增生性噬血综合征？小年龄儿、重症EB感染、继发噬血？,最终结果,免疫缺陷基因的检查： SH2D1A基因缺陷 XLP,病例 3,10岁女孩，病史20天间断发热20天伴双膝关节疼痛.查体：精神好，浅表淋巴结无肿大；心肺（-）；肝脾轻度肿大；双髋关节及膝关节肿胀及活动受限，但无明显红肿；多汗膝关节超声：关节肿胀伴积液 血常规：白细胞4.2109/L，中性粒细胞轻度增高，血小板正常；CRP：20mg/L；ALT 80 U/L.,外院诊断“类风湿性关节炎”，予布洛芬治疗后仍有发热追问病史： 有牛羊接触史有关节受累观察热型-波状热,诊 断,布氏杆菌感染？完善检查：血培养：布鲁氏菌属琥红试验：布氏杆菌抗体阳性嗜异凝集试验：阳性 确诊！应用多西环素联合利福平治疗后很快恢复,病例 4,4岁8月，男童主因“间断发热4月”入院，病中有踝关节的受累，先后当地医院就诊诊断为“JRA” 抗感染治疗效果不佳辅助检查：炎性指标未见明显升高,追问病史、完善检查,患儿病程中存在间断头晕、头痛，但未得到重视入院后常规眼底检查发现视乳头水肿，再次仔细查体巴氏征可疑完善脑脊液检查提示颅内感染隐球菌抗原阳性脑脊液墨汁染色阳性最终诊断：新型隐球菌脑膜炎,分析,热型对于诊断的帮助特殊病原认识的重要性部分疾病确诊仍需时间，需严密观察病情变化，并作出相应的干预哪怕最轻微的症状仍有可能是诊断的线索,病例 5,11岁，女孩主要表现为发热14天，病中伴有膝关节的疼痛查体：神志清，反应好，颈部淋巴结轻度肿大，肝脾不大，关节未见异常血常规：WBC 15109/L，N75%，L18.3%，Hgb118g/L，PLT 396109/LESR：35mm/h,治疗经过,仍有持续发热，为弛张热有与发热相关的皮疹炎性指标的升高先后共抗感染治疗4周，效果不佳始终未发现明确的感染病灶以及明确的病原,感染性疾病?患儿在经过抗感染治疗后病情有一过性的好转，体温热峰有所下降，但始终未降至正常患儿治疗过程中再次出现波动，体温持续高热，并伴有皮疹，三系下降感染能解释吗？,? ? ?,骨髓象无异常,非感染性疾病?病程中持续发热，关节疼痛并伴有皮疹，皮疹同发热相关反复查血常规三系均下降（轻度下降）MAS? 调整治疗：激素治疗及对症后好转最终诊断：JRA可能性大按JRA治疗，随诊2月，病情平稳,病例 6,患儿，男，10岁，“发热1月余，乏力”营养状态一般，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾轻度肿大血常规：白细胞4.5109/L，分类无异常，血红蛋白10g/L；肝功能：ALT200u/L；胸片：未见异常；,完善相关检查,诊断？骨髓穿刺未见异常；血培养未见异常；病原：EB、CMV抗体检测均阴性入院以保肝治疗为主体温波动38-39复查肝功能ALT升至400u/L,再次询问病史：家长提及患儿近半年曾多次感冒；立即查体液免疫及细胞免疫IG系列正常；CD4+及NK细胞明显降低提示患儿细胞免疫出了问题原发性or继发性细胞免疫缺陷病？,追问病史，进一步完善检查,？,继续询问病史：6个月时患化脓性脑膜炎（当时有输血史）此外，直至半年前患儿身体一直健康可排除原发免疫缺陷性疾病进一步检查：HIV抗体阳性最终诊断：获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,体会,对待诊断不明病例，除注意患儿症状、体征外，询问病史一定要耐心、细致，不能放过蛛丝马迹一个不起眼的迹象对诊断可能有极大帮助，如忽略而过，就可能导致误诊、漏诊；对实验室检查的一场项目要足够重视，查找异常的原因,病例 7,患儿女，9岁，“发热40余天”高热40余天。体温波动于37-40，不规则，外院查体时发现颈部及腋窝淋巴结肿大，曾予头孢曲松等抗生素治疗，体温无明显下降，并出现呼吸困难。胸部X线片和心脏彩超检查提示胸腔和心包积液，胸部CT提示右下肺团块样实变，心包积液穿刺，引流血性液体约200ml，涂片提示未找到可疑肿瘤细胞，颈部淋巴结活检，病理提示淋巴细胞反应性增生。当地医院怀疑淋巴瘤或结核病。,查体及治疗,查体：精神可，贫血貌，身高、体重相当于6岁女童，查体见双侧颈部、腋窝可触及数枚肿大淋巴结，有黄豆至蚕豆大小，无压痛、无粘连，躯干及上肢散在疣状皮疹，双肺呼吸音对称，未闻及干湿性罗音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹不胀，肝脏肋下6cm，质硬，脾脏肋下4cm质硬，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。患儿入院后病情迅速恶化，体温居高不下，应用第三代头孢或四代头孢均出现寒战和全身皮肤潮红，并出现巩膜和面部黄染，2天后波及全身。,实验室检查,ALT 429U/L,AST 1551U/L,DBIL80.6umol/L，直胆47.5 umol/L，血清胆汁酸255 umol/L，LDH579u/L，a羟丁酸脱氢酶207u/L，rGT 94u/L，Akp506u/L，甘油三酯2mol/L；凝血酶原时间25.2s，部分活化凝血酶时间54s，纤维蛋白原含量1.6g/L贫血加重，血红蛋白由入院时86g降至45g/L，血小板由入院时140降至20109/L予成分输血后再出现贫血和血小板下降，因此，共成分输血3次,血液科会诊：,根据患儿长期发热，淋巴细胞减少，肝损严重，纤维蛋白原下降，甘油三酯升高，考虑“嗜血细胞综合征”，可能与淋巴瘤有关治疗：甲强龙2mg/kg.d7d，第二天黄疸好转，第4天消失，肝功能基本恢复正常，第7天复查胸片和心脏彩超提示胸腔、心包积液及右下肺团块实变消失。,诊断？,根据入院后异常表现及激素治疗反应可除外结核病变。淋巴瘤？院外及入院后均考虑此病再次行淋巴结及皮疹活检：淋巴细胞反应性增生 不支持！,疑点：,患儿为何这样瘦小？如果是淋巴瘤合并嗜血细胞活化综合症，未用化疗药物为何对甲强龙反应这么好，黄疸迅速消失嗜血引起的血小板下降和贫血为何2次检查网织红分别8%、12%，均升高？为何骨髓穿刺未找到嗜血细胞？患儿抗生素应用出现皮肤潮红和寒战，是否过敏反应？患儿来自青海，是否有不熟悉的地方病？,继续追问病史：,患儿自3岁开始，反复发热，每次持续26个月，同时伴颈部淋巴结肿大，多次住院，每次均发现肝脾肿大，每次治疗后间隔34个月再次发热。自5岁开始，除退热药外未再服用其他药物，6岁后发热次数逐渐减少结合这一病史，考虑为同一种疾病表现，假使为同一种疾病，有这么久的病史和反复发作，可除外肿瘤及感染性疾病,诊断分析,根据慢性病史，自幼反复发热，全身淋巴结和肝脾肿大，淋巴结活检提示反应性增生，考虑为“淋巴增殖类疾病”患儿IgG 26g/L，IgM 5g/L，明显升高，也支持淋巴增殖类疾病结合患儿反复发生贫血，网织红细胞升高，血小板下降，糖皮质激素治疗后贫血及血小板减少未再出现，本次黄疸出现和消失迅速，可能有自身免疫性疾病,可出现胸腔、心包积液及肺部实变，确诊需发现病变处和外周血CD8-、CD4-细胞增多后经病理再次组化染色，发现皮疹和淋巴结存在大量CD8-、CD4-双阴性细胞，诊断明确。 继续泼尼松口服治疗，逐渐减停，经1年随访，患儿身高