中国颅脑创伤外科手术指南

中国颅脑创伤外科手术指南(2009年）,中国医师协会神经外科医师分会 中国神经创伤专家委员会,中国医师协会适宜技术推广项目,一、宗旨,规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。,二、临床循证医学证据和专家共识,目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国颅脑创伤外科治疗指南(Guidelines for themanagement of tmumatic brain injury)，在，Neurosurgery杂志上全文刊登1。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。,二、临床循证医学证据和专家共识,鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验2-11。再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。,(一)急性硬膜外血肿,1手术指证：(1)急性硬膜外血肿30 m1，颞部20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。,（二）急性硬膜下血肿,1手术指证：(1)急性硬膜下血肿30ml、颞部20 ml、血肿厚度10 mm，或中线移位5 mm的病人，需立刻采用手术清除血肿；(2)急性硬膜下血肿2分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分20 ml，中线移位5 mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压25mmHg，脑灌注压65 mmHg，应该行外科手术治疗；(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。,(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤,2手术方法：(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合；(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压；(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合；(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。,(四)急性后颅窝血肿,1手术指证：(1)后颅窝血肿10 ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗；(2)后颅窝血肿10 mm、单侧血肿导致中线移位10 mm；(3)无临床症状和体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10 mm、中线移位10 cm；(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；(3)开放性凹陷性骨折；(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。,(六)凹陷性颅骨骨折,2手术方法：(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。,(七)颅骨修补术,1手术指证：(1)颅骨缺损2 cm；(2)影响美容；(3)通常在伤后3个月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；(4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制(#)；(5)颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上(#)。,(七)颅骨修补术,2手术方法：(1)按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料；(2)在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,临床常用“椭球法”计算公式 Ve 4/3 (A/2) (B/2) (C/2)，若设3，则上式变为VeABC/2 ，即为最常用的“多田公式”确定出血面积最大的CT层面（层面1）A:测出最大直径，即AB:与上同一层面测出与A垂直的最大直径，即BC:计数10mm层面的数量,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,将每一层面与层面1进行比较如果出血量大于层面1的75，将该层面计数为1如果出血量在2575之间，将该层面计数为0.5如果出血量在25以下，不计数该层面将上述结果相加得到总数C 目前国内普遍采用“多田公式”进行体积计算，即VeABC/2,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”）： 例1：硬膜外血肿体积计算 V2.57.98（层面）/2=79ml,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”） 例2：脑挫裂伤的体积计算 V4.26.74（层面）/2=56.28ml,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”） 例3：脑内血肿体积计算 V3.54.95（层面）/2=42.88ml,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,基底池的形态中线移位情况基底池有无蛛网膜下腔出血,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,中脑水平的基底池 基底池受压或消失意味着颅内压升高之风险增加2倍，并且基底池的形态与治疗结果相关。以中脑水平可以进行占位效应程度的评定。中脑周围的脑脊液池被分成三肢，后方一个和外侧两个（图1）。根据每一肢是开放或闭塞分别进行评估。基底池可以是：,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,图1：CT扫描中基底池的评定开放（所有各肢均开放）； 部分关闭（一或两肢闭塞）；完全关闭（三肢均闭塞）。,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,室间孔（Monro孔）水平的中线移位中线移位的出现与预后呈负相关。但是，颅内病变与其他CT参数之间亦存在相互关系。首先应该测量颅内腔的宽度以确定中线位置（“A”）,才能确定室间孔水平的中线移位程度。第二步就是测量从骨内缘到透明隔的距离（“B”）(图2)。则中线移位可由下式确定：中线移位（A/2）B,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,图2：CT扫描判定中线移位,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血在重型颅脑损伤中的发生率为2653。如果出现蛛网膜下腔出血则死亡率增加2倍。如果病人基底池有蛛网膜下腔出血，70病人预后不良。,图3：外伤性蛛网膜下腔出血（出血集中在基底池）,三、说明,1颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后cT扫