腔镜下腹股沟区的解剖

1,李健文,上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心,腔镜视野下腹股沟区的解剖结构,2,Anterior groin anatomy,3,Laparoscopic groin anatomy,Anatomy before peritoneal incision,Anatomy after peritoneal incision,4,脐韧带(Umbilical folds), 脐中韧带（Fold umbilical median）：正中线，膀胱底部 到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。 脐内侧韧带（Fold umbilical medial）：脐动脉表面的腹 膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。 脐外侧韧带（Fold umbilical lateral）：腹壁下动脉表 面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。,5, 膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方 有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。 内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟 直疝突出的部位。 外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的 部位。,陷窝(Fosse),6,7,腹横筋膜分后两层： 前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意 义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。 后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和 腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。,腹横筋膜Transversalis fascia,8,腹横筋膜（Transversalis fascia）,后层（Posterior lamina of transversalis fascia）,9,腹膜前间隙Preperitoneal space, Retzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌， 外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。 Bogros间隙：位于腹壁下动脉的外侧。,腹横筋膜与腹膜之间的间隙，分为：,10,腹膜前间隙Preperitoneal space,TAPP,11,腹膜前间隙Preperitoneal space,TEP,12,髂耻束（ Ilopubic tract）, 腹横筋膜增厚的部分 起于髂前上棘，止于耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧带的深面 开放式手术中较难看到 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显,13,髂耻束（ Ilopubic tract）,14, 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。 是用于固定补片的主要结构。,耻骨梳韧带（Coopers Ligment),15, 腹横筋膜上的卵圆形裂隙 位于腹壁下动脉的外侧 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜 精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维）从内环穿过。,内环（Deep ring),16,外侧：腹壁下动脉内侧：腹直肌外侧缘下界：髂耻束,直疝三角（Hasselbach triangle),17,股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。股环： 前界：髂耻束 后界：Coopers韧带 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） 外侧：股静脉,股环（Femoral ring),18,腹股沟管（Inguinal canal）,19,肌耻骨孔(Myopectineal Orifice ),由Fruchaud提出： 内界：腹直肌的外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜和腹内斜肌 下界：骨盆的骨性边缘。此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。,20,21,直疝疝囊,假性疝囊(Pseudo sac ),22,斜疝疝囊（Indirect hernia sac）,23,腹膜前间隙的血管, 腹壁下动脉 死亡冠 （Corona Mortis）或（Circle of Death） 危险三角 （Doom triangle）,24,腹壁下动脉(Inferior epigastric artery）, 进入腹膜前间隙的 重要标志 兰色纵行结构，有 搏动 直疝和斜疝的定位,25,死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death), 为异常的闭孔动脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连,26,死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death),TAPP,27,TEP,死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death),28,危险三角区（Triangle of Doom）, 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 位于输精管和精索血管之间。 髂外动静、脉通过。,29,危险三角区（Triangle of Doom）输精管，精索血管,30,腹膜前间隙的神经,生殖股神经： 来自腰丛（L1-3神经） 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引 起股三角区的感觉过敏。 生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉 的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。,31,腹膜前间隙的神经,股外侧皮神经： 来自腰丛 在髂耻束的下方通过髂肌的前面 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。,32,腹膜前间隙的神经,股神经： 腰丛最大的分支 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 位于比较深的平面，通常不易损伤。,33,腹膜前间隙的神经,髂腹股沟神经、髂腹下神经： 位于腹膜前间隙的浅层 在腹腔镜疝修补术中很少伤及 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。,34,疼痛三角（Triangle of pain）,疼痛三角： 位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经）穿过 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 不能在该区域内钉合补