糖尿病急症2014-10-24.ppt

糖尿病急症 省直中医医院内分泌科陆芝兰 糖尿病酮症酸中毒 DKA定义 1 DKA定义 2 严重脱水高血糖高酮血症 酮尿水电解质紊乱代谢性酸中毒 诱发因素 1 药物使用不当 停用或减少胰岛素 口服降糖药物 大剂量使用糖皮质激素 拟交感神经药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 多巴胺 过量使用利尿剂2 感染 呼吸 胃肠道 泌尿系感染 脓毒症3 应激状态 创伤 手术 妊娠 分娩 过度紧张 情绪激动 急性心梗 脑血管疾病 诱发因素 4 饮食不当 暴饮暴食 进食大量含糖及脂肪食物 酗酒或过度限制他碳水化合物5 内分泌疾病 皮质醇增多症 垂体瘤6 其他 剧烈呕吐 腹泻 高热和 或 高温环境时进水不足 消化道出血 临床特点 症状原有的糖尿病症状加重 早期头晕 头痛 精神萎靡 食欲缺乏 恶心呕吐 部分不典型患者可出现类似于急腹症的临床表现 如广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 体格检查 轻症 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 脉搏加快等 进一步加重可出现心率加快 四肢湿冷 血压下降 甚至休克等循环衰竭表现 严重者 意识障碍甚至昏迷 严重代谢性酸中毒可刺激延髓呼吸中枢 引起呼吸改变 可出现快而深长 Kussmaul 呼吸 部分患者因酮体呼出在呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味 实验室检查 1 尿常规 尿比重增加 尿糖 尿酮强阳性 可有蛋白尿及管型 2 血糖 通常大于 16 7mmol L 若 33 3mmol L则多伴有高渗或肾功能不全 3 血气分析 酸中毒时血PH CO2CP PaCO2 BE下降 AG升高 实验室检查 4 血酮体 肌酐 血酮体 5mmol L 肾前性氮质血症 血肌酐升高 尿素氮轻中度升高 5 电解质 血钾 早期一般正常或略高 酸中毒纠正后可出现低钾血症 血钠 多为轻中度低钠血症 其他 6 其他检查 包括血常规 淀粉酶 乳酸等检查 心电图及胸片有助于发现诱发疾病和继发疾病 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 糖尿病病史 多发生于1型糖尿病 2 诱因 感染最常见 各种应激情况 手术 严重精神刺激 胰岛素中断或不适当减量 饮食不当等 3 临床表现 1 三多 加重 2 代谢性酸中毒 恶心 呕吐 头痛 呼气有烂苹果味 诊断与鉴别诊断 3 严重脱水 休克 循环衰竭 4 神智 嗜睡 昏迷 5 尿糖 尿酮体阳性血糖 16 7mmol L血酮体 5 0mmol L代谢性酸中毒 低钠 低氯 高钾尤其对原因不明的意识障碍 呼气有酮味 血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能 以下情况提示病情危重 1 重度脱水 酸中毒呼吸和昏迷 2 血PH 7 1 CO2CP 10mmol L 3 血糖 33 3mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 4 电解质紊乱 5 血尿素氮持续升高 鉴别诊断 高渗性高血糖状态低血糖昏迷乳酸性酸中毒临床常见的其他原因 如严重感染 脑血管意外 尿毒症 肝性昏迷 中毒 创伤 脑瘤等也需根据病情予以鉴别 急诊处理 一 急救1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 建立静脉通道 3 监测生命体征 尤其是血压和尿量 4 化验检查 胰岛素应用 小剂量或生理剂量胰岛素 0 1u kg h 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血渗透压下降过快带来的危险 血糖 16 6mmol L 予生理盐水 胰岛素 血糖下降至13 9mmol L 将生理盐水改为5 GS或5 GNS GS INS 3 4g 1u 血糖维持在11 1mmol L左右 尿酮体 可过渡到平常治疗 如治疗2小时血糖无明显下降 需将胰岛素剂量加倍 三 补液 1 静脉补液 先快后慢 适时补钾 最初2h内补1000 2000ml 以后每1 2小时补500 1000ml 4 6h内补总量的1 2 伴有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体溶液 白蛋白 血浆 并抗休克 2 胃肠道补液 清醒者饮水 昏迷者胃管注入 四 纠正电解质紊乱见尿补钾 血钾在正常范围中间值即开始补钾 五 纠正酸中毒DKA为继发性酸中毒 补充碱性药物要慎重 pH 7 1一般不必补碱 严重酸中毒 pH 7 0或CO2CP4 5 6 7mmol L或HCO3 降至5mmol L 可适当补充碱 六 诱因及并发症的处理感染 休克 心律失常 心功能不全 肾功能不全 DIC 脑水肿 心肌梗死 静脉血栓形成 高血糖高渗状态HHS 定义 HHS是糖尿病急性失代偿的严重并发症 临床以严重高血糖 血浆高渗 严重脱水和进行性意识障碍为特征 与糖尿病酮症酸中毒的区别 没有明显的酮症酸中毒 诱因 1 外界因素2 基础疾病加重3 药物 临床特点 严重脱水血液高渗血容量不足神经系统异常 实验室检查 1 血糖检测 33 3mmol L2 尿液检查 尿糖强阳性 尿酮阴性或弱阳性 尿比重高 3 血浆渗透压 血渗透压 340mOsm L 4 电解质紊乱 实验室检查 5 血肌酐及尿素氮 多有增高 6 血常规 脱水血液浓缩 多表现为血红蛋白增高 白细胞计数升高 7 血气分析 乳酸中毒所致的代谢性酸中毒表现 诊断 诊断 临床表现 实验室检查诊断标准 血糖 33 3mmol L 600mg dl 血钠 155mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒低血糖 低钠血症等导致的意识障碍各种原因引起的昏迷相鉴别 高渗性高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒的鉴别 危重程度评估 所有HHS昏迷患者均为危重患者 但有以下表现者提示预后不良 1 昏迷持续48小时尚未恢复 2 血浆高渗