精神病学——绪论、精神病分类和诊断标准.ppt

精神病学 社会舆论评 6 20 宝马案司法鉴定9大疑问 法医精神病司法鉴定意见为 王季进作案时患急性短暂性精神障碍 有限制刑事责任能力 司法鉴定结果一经公布 便受到公众强烈关注 截至9月7日17时 微博评论已达1 6万余条 转发1万余次 提出了以下9个关键问题 为什么会想到要去做精神疾病鉴定 有没有急性短暂性精神障碍这个病 为何时隔两个月才得出鉴定结果 如何做出鉴定的 是否有鉴定资格 如何评定嫌疑人有限制刑事责任能力 嫌疑人在鉴定过程中会不会说谎 鉴定结果对量刑会产生什么影响 为何用 作案时 来描述事故 嫌疑人的责任能力可否由鉴定医师来判定 案例 第一章绪论 一 精神病学 psychiatry 1992年出版的 国际疾病和相关健康问题分类 的 精神与行为障碍分类 分册第10版 简称 ICD 10 是最新版本 躯体疾病称为 疾病 精神疾病称为 障碍 3 精神障碍分类 精神 心理 健康与精神障碍并非对立的两极 而是一个连续频谱 continuum 精神健康与躯体健康同样重要 可以说 没有精神健康就没有健康 问题一 如何判断精神活动是否异常 亚健康 症状不受意识控制 与客观环境不相称 影响社会功能 多数伴有痛苦体验 精神症状的共同特点 三 精神卫生学四 精神障碍与疾病负担 第二节脑与精神活动 一 脑结构与精神活动 二 脑神经化学与精神活动 神经元电信号在突触处转化为化学信号 然后又转化为电信号 神经递质 化学作用 在这些转化中起关键作用 脑内的神经递质有100多种 可以大致分为两大类 一类为小分子 如单胺类 另一类为大分子 如内源性阿片肽 P物质等 脑的神经化学也非常复杂 表1 2与精神障碍关系的密切的几类神经递质 受体种类繁多 DA 5 5 HT 14 多巴胺 DA 及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质受体之一 sp患者阳性症状 幻觉 妄想等 可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关 而阴性症状 情感淡漠 意志减退等 则可能为皮层内尤其是前额叶皮质DA功能相对低下所致 一般认为 神经递质介导的突触反应快速而短暂 时程以毫秒计 第二 第三信使参与 并在转录水平的调节 其时程以天计 三 脑可塑性与神经活动 第三节精神障碍的病因学 问题二 精神分裂症是遗传疾病吗 一 精神障碍的生物学因素 一 遗传与表观遗传 单基因遗传病是指受一对等位基因控制的遗传病 有6600多种 并且每年在以10 50种的速度递增 单基因遗传病已经对人类健康构成了较大的威胁 较常见的有红绿色盲 血友病 白化病等 人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一 低单胺氧化酶A活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为 5 HT转运体S S基因型个体 在遭受生活事件后较易发生抑郁症 二 神经发育异常 三 感染 早在20世纪的早期 我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统 产生精神障碍 例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状 在多年的潜伏后 进入脑内 导致神经梅毒 neurosyphilis 神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变 表现为痴呆 精神病性症状及麻痹 人类免疫缺陷病毒 HIV 也能进入脑内 产生进行性的认知行为损害 早期表现为记忆损害 注意力不集中及情绪淡漠等 随着时间的推移 出现更为广泛的损害 如缄默症 大小便失禁 截瘫等 15 44 的HIV感染者出现痴呆样表现 二 精神障碍的心理 社会因素 应激 stress 应激源 stressor 人格特征 四 关于精神障碍病因学的思考 从生物 心理 社会文化的角度看 我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善 包括最基础的领域 如基因表达 分子 细胞间的相互作用 这些均是构成较高水平的认知 记忆 语言的基础 我们所面临的挑战是如何避免盲人摸象 如何将这些来自不同领域的知识有机地整合 形成一个较为完整的系统 以正确理解正常和异常的精神现象 大多数功能性精神障碍的病因未明 第四节现状与展望 1 古代朴素唯物主义观点在精神病学中的反映 精神病学的起源 在古希腊医学中 著名医学家希波克拉底 Hippocrates 公元前460 公元前377 被认为是科学的医学奠基人 也被称为精神病学之父 他也是一位唯物主义的哲学家 他认为脑是思维活动的器官 提出了精神病的体液病理学说 2 中世纪神学宗教对精神病学的影响 西欧的精神病学 特别在中世纪 医学沦为神学和宗教的附属 对精神病的本质看法也大大地后退了 精神病人被视为神鬼附体 被送进寺院 用祷告 符咒 驱鬼等方法进行 治疗 中世纪末叶 精神病人的境遇更为凄惨 比如他们的躯体被洛铁烧灸 舌头被长针穿刺 理由是必须要用苦刑来驱除躲藏在躯体内部的魔鬼 美其名曰 惩罚其躯体 拯救其灵魂 3 18世纪工业革命和科学进步对西欧精神病学的影响 18世纪法国大革命后 科学有了很大进步 医学也逐步摆脱神学和宗教的束缚 精神病人不再与魔鬼有关 精神病被看成一种需要治疗的疾病 比奈尔 Pinel 1754 1826 是第一个被任命为 疯人院 院长的医生 他去掉了精神病人身上的铁链和枷锁 把 疯人院 变成了医院 4 现代精神病学科发展概况 精神障碍的治疗进展1917年创造高热疗法1933年创造胰岛素昏迷疗法1938年采用电抽搐治疗1950年氯丙嗪合成 1952年用于治疗精神病人获得成功 是第一个抗精神病药物 它能迅速改善精神病患者的症状 使许多被认为需要终生隔离住院的患者能得到康复回到家里 1990年第一个非典型抗精神病药物利培酮诞生 标志精神病药物治疗进入一个新的阶段 我国精神医学从业人员 稀缺 近年来 我国严重精神障碍的患者数量逐年增加 但另一方面 具有执业资质的精神科医生却非常匮乏 在去年两会上 儿科医生紧缺成为了热点话题 据统计 我国千名儿童仅有0 62个儿科医生 其实 比儿科医生荒更为厉害的是精神科医生荒 我国平均每10万人仅有1 49名精神科医生 据国家卫计委2015年的统计数据显示 全国现有精神科医生2万多名 还有2 3的县区没有精神科医生 我国平均每10万人才有1 49名精神科医生 与国际平均10万人拥有精神科医生3 96人相比 我国精神医学人才严重不足 甚至低于部分发展中国家 如以欧美国家人均现有精神病专业医生的比例计算 我国精神病专业医生应有200 300万人 展望 第四章精神障碍的分类与诊断标准 一 精神障碍的分类 1 基本概念 2 精神障碍分类目的 3 分类的意义 4 分类原则 1 病因 病理学分类原则 根据疾病的病因和 或 病理改变建立诊断 同一病因 有不同症状 在精神疾病中 散发性病毒性脑炎所致精神障碍 梅毒所致精神障碍 慢性酒精中毒所致精神障碍都是病因学的命名与分类 急性应激反应 创伤后应激障碍 适应障碍 心理生理障碍也是病因病理学原则的分类 但是 这些病因比较明确的精神障碍在临床中所占比例较低 只占10 左右 而90 都是病因未明的精神障碍 2 症状学分类原则 根据共同症状或综合征建立诊断 目前90 精神障碍的病因未明 分类主要是依据症状表现 例如精神分裂症 偏执性精神病 躁狂症 抑郁症 恐怖症 焦虑症 人格障碍 冲动控制障碍 这些都是以主要症状或症状群进行命名和分类的 问题三 精神障碍如何分类 病因病理学分类与症状学分类的比较 病因病理学分类症状学分类 二 常用的精神障碍分类系统 疾病及有关保健问题的国际分类 ICD系统 美国精神障碍诊断与统计手册 DSM系统 中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD系统 一 疾病及有关保健问题的国际分类 ICD系统 ICD是WHO编写的 疾病及有关保健问题的国际分类 InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems 英文书名的缩写 简称国际分类 1948年WHO在巴黎举行第6届国际疾病和死亡原因分类会议 由WHO颁布了 国际疾病分类第6版 ICD 6 首次包括精神障碍分类 主要有 精神 心理神经和人格障碍 但当时它对精神病的分类比较简单 许多精神病种类未能包括在内 所以很少采用 最近的版本ICD 10于1992年出版 ICD 10中涉及精神障碍的内容是第五章 精神和行为障碍 编 F 它凝聚了52个国家700多名精神病专家的努力 ICD 10为目前一项官方的全面的精神障碍分类系统 并在世界范围内得到广泛应用 ICD 10精神障碍主要分类类别如下 F00 F09器质性 包括症状性 精神障碍F10 F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20 F29精神分裂症 分裂型及妄想性障碍F30 F39心境 情感性 障碍F40 F49神经症性 应激性及躯体形式障碍F50 F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60 F69成人的人格和行为障碍F70 F79精神发育迟滞F80 F89心理发育障碍F90 F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍 二 美国精神障碍诊断与统计手册 DSM 5 由中国人制定的 网络成瘾临床诊断标准 正式被收入DSM 5 这标志着中国制定的标准首次在世界精神疾病诊断领域被国际认可 填补了网络非物质成瘾领域的空白 DSM 4工作组主席阿伦 弗朗西斯指出DSM 5忽视误诊风险 扩大了精神疾病诊断范围 为某些可能实际上存在日常问题的患者贴上了精神疾病的标签 三 中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD 3 对阿尔次采默病制定6个月的病程标准 而精神分裂症的病程标准改为1个月 单纯型除外 保留复发性躁狂的诊断 抑郁性神经症归于心境障碍 癔症从神经症中分离出来 单独分为一类 强迫症的病程标准规定为3个月 保留气功所致精神障碍的诊断 对同性恋的处理接近 CCMD 3精神障碍主要分类类别如下0器质性精神障碍1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症和其他精神病性障碍3心境障碍 情感性精神障碍 4癔症 应激相关障碍 神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍 习惯与冲动控制障碍 性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍 品行障碍 情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况 三 精神障碍的诊断 诊断标准 是将疾病的症状按照不同的组合 以条理化形式列出的一种标准化条目 20世纪70年代以前 精神障碍诊断没有公认的诊断标准 PBerner在维也纳2家精神病院200例sp 精神障碍诊断标准 类似于鉴别诊断 ICD 10偏执型精神分裂症的诊断标准 F20精神分裂症 1 CCM