流产后即时使用避孕方法

,流产后即时使用口服避孕药,人工流产的方式和情况,负压吸宫术后（无并发症） IUC（IUS IUD） 药物流产后 负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤 出血 感染 口服避孕药,人工流产后避孕方法的选择,生育计划,近期有生育计划 口服避孕药 避孕针 避孕套等近期无生育计划（2年） 宫内避孕（IUD IUS） 绝育 皮下埋植 避孕针等,短效复方口服避孕药（COC）,1. 正确认识COC2. 流产后即时使用COC的可行性和优势3. COC对今后生育能力的影响,正确认识COC,Added Benefits,Safety,1960,2010,额外益处,WHO对避孕方法有效性的分类比尔指数 每100妇女使用1年的妊娠率,非常有效 （0-1） Always very effective有效 （2-9） Effective as commonly used, Very effective when used correctly and consistently效果稍差（10-30） Only somewhat effective as commonly used, Effective when used correctly and consistently,坚持和正确使用COC，妊娠率为0.3/100妇女年,口服避孕药的安全性,不同妇女人群发生VTE的风险,激素避孕方法与静脉栓塞,健康育龄妇女的总体风险很低(5/10,000 w y ) 基因（因子V基因Leiden突变）与获得性危险 因素（吸烟 肥胖 COC）的之间的协同作用 复方制剂的危险性与 雌激素的总剂量和孕激素的类型相关 在使用的头4个月危险性最高，其后降低 停药后3个月恢复到用药前水平,激素避孕方法与不同癌症的发生率,口服避孕药不增加乳腺癌的风险,口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的 可能性无差别乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危 险增加相关，年轻时开始口服避孕药与乳腺癌 增加不相关,COC并不增加浸润性宫颈癌的发生率美国疾病控制和预防中心（CDC）Bertram CC. J Am Acad Nurse Pract. 2004 ;16(10):455,长期使用COC的HPV感染的妇女宫颈癌的风险增加,COC与宫颈癌,月经周期规律，经期缩短，经量减少 减轻痛经 缓解经前期症状减轻或治疗痤疮（第三代和孕激素家族COC ）对子宫和卵巢恶性肿瘤的发生有保护作用,COC对健康的益处,COC有效缓解痛经,排卵,前列腺素（F1，F2,E2）血栓素,子宫/子宫动脉收缩,痛经,随服药时间的延长，卵巢癌风险降低,相对风险(对数模式),0.1,1.0,10.0,1,12,6,2,11,10,9,8,7,3,5,4,CASH, 1987,Beral et al, 1988,La Vecchia et al, 1986,Wu et al, 1988,使用口服避孕药的年数,Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997. ,Schlesselman JJ. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.,年RR 40.44 80.33120.28,随服药时间的延长子宫内膜癌发生的风险降低,流产后即时使用COC的可行性和优势,WHO:避孕方法选用的医学标准复方短效口服避孕药,分类1：任何情况下都可使用,WHO指南中指出的COC在流产后立即应用的优势,近100避孕效果在任何条件下均可立即使用应在流产当日开始服用不受流产方式限制（药物或手术均可立即使用）不受流产并发症限制 （可疑感染、出血、损伤均不影响使用）对出血或贫血女性更为有益,1.WHO:Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2003 Geneva.2.WHO: Postabortion Family Planning:a practical guide for programme managers3. Ipas: Best Practices in Medication Abortion Starting contraception after first-trimester medication abortion.2007,流产后立即服用COC的益处,减少流产后出血量和出血时间1,2促进子宫内膜修复，预防感染，防止宫腔粘连1,2建立规律月经周期1,2,1.张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志 2008,4（5）2.杨清等 人工流产后短效口服避孕药的应用 实用妇产科杂志2007,23 (7),COC对盆腔感染的防护机制,减少出血量和出血时间,雌激素促进子宫内膜修复,孕激素形成宫颈粘液栓阻止病原微生物上行,张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志 2008,4（5）,流产后立即服用COC可显著减少阴道出血量和出血时间,药流后立即服用COC可减少出血量和出血时间,陆秀芳等达英- 35用于减少药流后出血与即时避孕的临床观察 中国妇幼保健 2007，22,P0.01,P0.05,内膜损伤,内膜纤维化,低雌状态,流产后诱发因素,内膜/小血管再生修复,纤维组织适当增生,正常修复机制,COC预防宫颈/宫腔粘连,宫腔内感染,内膜修复障碍,流产后病理因素,减少盆腔感染,促进内膜修复,COC,COC保护妇女的生育能力,避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键,人工流产对生育功能的损害,人工流产,破坏正常防御机制,子宫内膜损伤,宫血逆流,H-P-O功能失调,免疫异常,病理损害,继发不孕,妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产胎盘异常,月经异常闭经月经过少,临床结局,盆腔炎（PID）,宫腔粘连(IUA),子宫内膜异位症,内分泌紊乱,并发症,继发不孕的原因随着流产次数增加而变化,*与第一组比较，p0.05与第二、三组比较， p0.05,黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.,COC通过避免人工流产降低子宫内膜异位症的风险,研究显示，多次人流继发不孕者，约35存 在子宫内膜异位症1COC对子宫内膜异位症有防护作用（ RR0.4 ）2 COC是治疗子宫内膜异位症盆腔痛的一线用药3,1.黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.2.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.3. Linda C. Giudice. Endometriosis. N Engl J Med, 2010, 362(25)：2389-2398.,COC可降低盆腔炎（PID）的危险,1.Robin GL, et al. Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol,1982，144：630-635.2.韩丽晖等. 我国妇女生殖健康现状. 中国妇幼保健, 2009,24:38963898.,与未避孕女性相比，COC使用者发生PID风险显著降低 RR=0.5(0.4-0.6)1服用超过1年者初发PID的危险只有未避孕者的1/3 1美国因服用COC每年可减少5万例PID的初发 1服用COC可使输卵管炎发病下降50-80% 2,1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志， 2004，20（6）：326327.2. WHO：Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition，2009.,对于已感染衣原体的女性，服用COC可使PID风险显著下降 1对于已患有STI的女性，使用COC可减少PID的危险 2,COC还可有效预防异位妊娠,1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志，2004，20（6）：326327.2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.,在所有的避孕方法中，COC服用者的异位妊娠发生率最低(0.005/1000妇女年)，风险减少901即使避孕失败， COC的异位妊娠率仍很低 IUD使用者一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%-8.9%，显著高于正常人群（0.85%）2预防机制 抑制排卵 减少盆腔炎,保护妇女的生育能力,使用方法正确，避孕效果极高 避免非意愿妊娠 减少人工流产及其并发症 （宫颈/宫腔粘连 子宫内膜异位症/腺肌症） 防止宫外孕的发生 防止盆腔感染,Harlap 等对33545个孕妇进行临床观察分析,Int J Fertil. 1985;30(2):39-47.,COC 对胎儿无负面影响,因此，服用现代COC停药即可怀孕，无需等待36个月,怀孕时误服COC不会导致新生儿生理性缺陷,Bracken 等采用荟萃分析，评估在孕早期服用口服避孕药后发生先天畸形的风险，分别对先天性的心脏缺陷和肢体短小缺陷进行分析 研究发现：先天性的心脏缺陷的发生风险为1.06，而肢体短小缺陷的发生风险为1.04 ，提示孕早期服用口服避孕药同新生儿生理缺陷之间无相关性,Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):552-7.,COC，高效避孕，三阶保护,一阶保护,立即使用-高效避孕，修复内膜,COC,三阶保护,二阶保护,长期使用-保护女性生育功能,6个月使用-预防高危流产，建立规律月经,人流后即时放置IUC,避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键,人工流产对生育功能的损害,人工流产,破坏正常防御机制,子宫内膜损伤,宫血逆流,H-P-O功能失调,免疫异常,病理损害,继发不孕,妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产胎盘异常,月经异常闭经月经过少,临床结局,盆腔炎（PID）,宫腔粘连(IUA),子宫内膜异位症,内分泌紊乱,并发症,流产后再次妊娠的风险,排卵恢复快 人工流产后第一个月经周期 67 最早至术后第11天性生活发生早 2周 15.1% 34周 22.7% 12个月 58.8%妊娠率高 未避孕妇女中 21未转经前再次妊娠,WHO: 流产后应立即采取有效的避孕措施！ 避免重复人流！,人工流产的方式和情况,负压吸宫术后（无并发症） IUC（IUD IUS） 药物流产后 负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤 出血 感染 口服避孕药,人工流产后避孕方法的选择,生育计划,近期有生育计划 口服避孕药 避孕针 避孕套等近期无生育计划（2年） 宫内避孕（IUD IUS） 绝育 皮下埋植 避孕针等,已育妇女避孕方法选择的原则,高效,长效,可逆,（LARC）,早孕流产后是落实宫内避孕方法的良好时机,优 势,大量证据证实安全、有效、可行易于放置单次手术“流产避孕”一次到位比月经期间放置的痛苦更小符合我国妇女的避孕习惯，易接受有效减少重复流产率,WHO避孕方法选择的医学标准（第4版 2010）,LNG-IUS、Cu-IUD（流产后）,1.月经期第3天起至月经干净后7天内2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后3.自然流产、药物流产正常转经后4.产后42天恶露已净5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.剖宫产后半年7.哺乳期闭经(排除妊娠)8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内,我国计划生育技术指南IUD放置时期,人工流产术后即时放置IUD顾虑是什么,术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾术后影响子宫收缩，IUD容易脱落、粘连，增加取器难度子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血放置后会增加下腹痛术后并发症增多，如感染、出血等术后出血时间长，与不全流产的症状混淆,国际研究结论,Grimes等系统评价结论:1 人工流产后即时放置IUD与延迟放置相比： 流产后立刻放置IUD，在子宫穿孔、IUD脱落、盆腔感染等方面是安全、可行的WHO:2流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高,1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (review). The Cochrane Library. 2010, Issue 62. WHO: 避孕方法选择的医学标准, 2009年, 第4版,TCu380A 4 种时期放置使用1年的终止情况,国内人工流产后即时放置研究,结论: - 流产后即时放置IUD是安全的 - 与月经间期放置比较，各种终止原因均无显著差异,宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究课题组 吴尚纯,李丽,邹燕,丛捷（整理）不同时期放置宫内节育器TCu380A的临床效果比较. 中华妇产科杂志.2009;44（6）:431435,人工流产后和月经间期放置活性型IUD的临床效果观察,使用1年的停用率（每百妇女年）,人工流产术后即时放置LNG-IUS与含铜IUD随机对照研究,孕周12IUS组 305名IUD组 133名 两组观察对象的年龄无差异随访 5年,Pakarinen, Toivonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34,使用5年的终止使用率（每百妇女年）,Pakarinen, Toivonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUD,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUS,人流术后即时放置IUS的国内临床观察,研究设计月经间期 91例负压吸宫术后即时 401例月经过多清宫术后即时 84例随访 术后、3、6、12个月观察指标月经模式变化，腹痛等副反应妇科检查观察宫颈口尾丝长度变化超监测LNG-IUS位置变化停用等情况（妊娠、脱落、因症取出）,常青，杨合荣，王江，王琳，中华妇产科杂志，2008,43（5），385-387。,人工流产术后即时放置曼月乐不增加术后阴道出血时间无带器妊娠和脱落发生，可有效避免重复流产育龄妇女流产后即时放置曼月乐安全 有效，并可长期使用，可接受性高,结 论,治疗月经过多，预防贫血治疗及预防子宫内膜异位症，缓解痛经保护子宫内膜，预防和治疗增生过长降低盆腔道感染（PID）风险降低异位妊娠风险,IUS具有治疗作用和健康益处,人工流产后即时放置吉妮致美和活性型IUD的出血模式观察,放置后3个月（1个参考时相）三组间出血类型比较1,* 吉妮致美与对照组相比 P0.05 * 活性与对照组相比 P0.05 * 吉