科学合理安全有效用血讲座

1,科学合理安全有效用血,江阴市第四人民医院张晓璠,2,输血医学,输血是医学发展史上的重要里程碑输血是现代医学的重要支持手段 输血是未来医学的重要载体 输血医学是新兴的多学科交叉的独立学科 涉及血液免疫遗传分子生物学临床学等内容;兼具实验诊断和临床治疗双重职能,3,输血风险,4,血液资源短缺,供求失衡,需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%).1997年红细胞用量800吨2011年红细胞用量4164吨预计2015年红细胞总需求达5220吨血液供求失衡现象在短期内不可能解决临床不合理用血现象依然存在RBC输注合理率:67.67%FFP输注合理率:27.16%血液制品使用不恰当影响效果 没有血用是最大的不安全,5,临床输血相关法规标准,中华人民共和国献血法1998医疗机构临床用血管理办法9992012版6月12日颁发,8月1日施行 临床输血技术规范2000-184江苏省医疗机构输血科（血库）标准规范 明确了科学合理的临床用血原则 规范了临床输血程序 标志着我国输血工作已进入依法管理阶段,6,科学合理的现代输血理念血液成分合理有效应用临床用血前评估输血后疗效评价临床输血全过程风险防范,临床医生应掌握哪些输血相关知识？,7,I.科学合理的现代输血理念,8,血液生理,血液容量 约体重的7-8%(儿童8-9%)血细胞40-45% 红细胞、白细胞和血小板血浆55-60% 水分91-92% 固体成分 （白蛋白、球蛋白、凝血因子、 无机盐、有机物质） 血液功能:运输、调节、免疫、防御及凝血止血，维持细胞内外平衡和起缓冲作用 输注不同的血液成分,有不同的治疗目的,9,现代输血理念,成分输血科学、合理用血,10,现代输血理念,成分输血定义: 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。,11,现代输血理念,成分输血的优越性高效 安全 易于保存 节约血液资源,12,临床科学合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则 恰当使用原则,13,.血液成分的合理有效应用,14,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,15,临床血液成分合理有效应用 红细胞输注,可供选择的红细胞制品悬浮红细胞 移去上层血浆加入添加剂（35天）少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法24小时）洗涤红细胞 生理盐水洗涤3-4次（24小时）冰冻红细胞 20%甘油 -120、 40%甘油-65以下 （24小时）辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射（72小时）全血 血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（35天） 。,16,临床血液成分合理有效应用红细胞输注的适应症指征,因急性失血/ 慢性贫血Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态临床输血技术规范附件3-基本要求Hb 100g/L不输Hb 70g/L要输Hb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;,17,临床血液成分合理有效应用急性失血的红细胞输注指征及剂量,18,临床血液成分合理有效应用 手术失血的红细胞输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L,19,临床血液成分合理有效应用慢性贫血的红细胞输注指征,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血； Hb80-100g/L，避免输血 儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb80%显效血红蛋白恢复率50-79% 有效血红蛋白恢复率2049效果不佳血红蛋白恢复率20 无效简易估算：成人60kg体重输个单位（400 ml），Hb可增高10 g/L；婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L一般以Hb增高20 g/L才算有效输注。,23,输血后评价 “少量血”的判断标准,输注剂量3UHb提高20g/L才能改善临床症状没有明确指征的红细胞输注病例:输血后产生抗体,导致流产,24,输血后评价 “搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者红细胞输注6U红细胞输注和血浆输注反复轮替,25,输血后评价无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值;Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查:有无持续失血、有无隐形失血注意延迟性溶血反应Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;,26,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,27,临床血液成分合理有效应用 血小板输血,可供选择的血小板制品 浓缩血小板（2.0-2.51010） 保存期24小时； 多人份合并浓缩血小板 单采血小板（2.0-2.51011） 保存期5天；（一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效） 少白细胞血小板(或幅照)血小板保存：222振荡,血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等-衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。,28,临床血液成分合理有效应用血小板输注适应症,血小板生成障碍白血病、再障、化疗急性血小板减少失血血液稀、免疫性血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍（血小板数与临床上出血程度是决定是否需要输注血小板的重要因素）,29,临床血液成分合理有效应用血小板输注指征,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时,临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则,30,临床血液成分合理有效应用 血小板的输注指征,酌情 Plt 10 50109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输； Plt50109/L的术中、术后可预防性输注；Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输 预防血小板输注无效,31,临床血液成分合理有效应用血小板输注剂量,输注血小板数 (期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5 例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5109=2.11011体重(Kg)身高(cm)160注：体表面积(M2)=1 100 经验估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M22.5为每 M2体表面积含血量（L）血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011 经验估算: 输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L,32,临床血液成分合理有效应用 血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI） （60-10) 1.7CCI=(输注后Plt 输注前Plt)(109/L）体表面积（） 输入血小板数2.5(1011/L） =血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011输注后Plt 为输注后1小时测量值， CCI大于10表示输注有效输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转 ，血小板计算增高纠正指数（CCI），不能单纯以血小板计数评判疗效,33,临床血液成分合理有效应用 血小板输注无效的预防和处理,原因 非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等 （破坏、存活期缩短、消耗）免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应预防 严格控制预防性血小板输注 选用单采血小板 选用少白细胞血小板处理 选择供者 配合性输注 HLA相合的供者 血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白（抗抗体） 血浆置换,34,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,35,临床血液成分合理有效应用 血浆输注,可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆 (FFP)普通冰冻血浆(FP)、冷上清普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。冷上清缺少全部凝血因子,36,临床血液成分合理有效应用新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT:标准值的1.5倍(INR)急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,37,临床血液成分合理有效应用 血浆输注剂量,补充凝血因子： 初次剂量150200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手术：初次剂量在300600ml/10kg体重 (要加浓缩凝血因子) 血浆置换：按治疗需要酌定 无指征滥用情况严重 （新鲜冰冻血浆提高凝血因子能力有限-应使用冷沉淀。）,38,临床血液成分合理有效应用,红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注单采粒细胞输注,39,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备 把从200ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。冷沉淀的组份 因子(F：C) 因子（纤维蛋白稳定因子）vWF因子（血管性血友病因子）纤维蛋白原(FI) 纤维结合蛋白(Fn)因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。,40,临床血液成分合理有效应用 冷沉淀的输注指征,先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L 获得性:DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍. 血小板功能降低: 严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 外用：,41,冷沉淀的输注剂量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。先天性甲型血友病： F 2-3U/10Kg.BW（维持3-14天), -纤维蛋白原 2-3U/10Kg.BW 无指征滥用情况严重,42,临床血液成分合理有效应用,血液成分单位名称和概念 每200全血制备的血液成分为1单位全血 200ml+50 /1U悬浮红RBC 1U 200ml全血分得 血浆 200ml全血分得100ml浆机采血小板 150-250ml/袋/ 1治疗量/12 U/2400ml血液中提取手工血小板 40-50ml /袋/2U*6 /1治疗量冷沉淀 20-30ml/1U（ 100ml血浆分离） 白细胞 1治疗量/袋 血液成分容量和保存要求 品 种 红细胞 冷沉淀 血小板 白细胞 鲜浆 普浆 1U体积ml 120-140 20-30 200(30) 150 100 100 保存温度 2-6 -30 22 -30 -30 有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年,43,临床血液成分合理有效应用 输血指征的把握,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能,44,临床血液成分合理有效应用 个性化输血,根据科学合理用血原则进行个性化输血患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力；相关的检测数据；可能的预后；临床医生正确的临机决断=科学合理用血,45,输血流程的风险防范 临床医师在用血时应负哪些责任？,必须严格掌握输血指征输血前评估； 要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；规范填写输血申请单;输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应；要对输血的疗效作出评价；,46,医院输血治疗知情同意书,患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 主要诊断 输血指征 输血史：有 / 无 孕产史：孕 产 拟定输血方式： 异体输血 自体输血 异体自体输血 输血前检测：ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV ；梅毒 ； 标本己送检结果未回报，请注明标本送检日期时间 年 月 日 时 分 尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是保证临床有效治疗得的重要措施之一，亦是临床抢救急、危、重症患者生命行之有效的必要手段。但是，输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，诸如： 1、过敏反应； 2、发热反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒；5、感染疟疾； 6、感染巨细胞病毒或EB病毒感染； 7、输血引起的其他疾病。 我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，虽然全部按卫生部有关规定采用合格试剂进行严格检测并符合血液质量标准，但受当前输血医学科技水平的限制，仍有难以避免因输血所致的各种传播性疾病和不良反应发生。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，根据国务院颁布的医疗事故处理条例第十一条规定，现将输血可能发生的医疗风险如实向患者本人或患者委托代理人告知说明。是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名 患者亲属（或受权委托人）签名： 与患者关系 年 月 日 拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名 患者亲属（或受权委托人）签名： 与患者关系 年 月 日,输血治疗知情同意书用单样式P51,47,输血流程的风险防范 -规范填写用血申请单,输血申请与预约要求与内容 申请单填写规范无缺项漏项受血者信息(输血前相关检查结果)血液成分信息 大量用血审批 申请签名 血液成分预约:一般成分 特殊成分 时限要求,48,输血流程的风险