神经源性膀胱诊治

神经源性膀胱诊治,内容,尿道神经分布、排尿原理神经源性膀胱概念神经源性膀胱分类神经源性膀胱治疗神经源性膀胱并发症及处理,排尿相关的肌肉,与排尿相关的肌肉有平滑肌和随意肌。包括逼尿肌、尿道外括约肌、腹肌及膈肌。,排尿相关的肌肉,膀胱逼尿肌是由交织的平滑肌纤维组成，在接近膀胱颈时排列成三层：内层纵肌、中层环肌和外层纵肌。男性膀胱颈部的平滑肌形成尿道内括约肌，与前列腺包膜相连续。女性无尿道内括约肌，自膀胱颈部起有一层较薄的平滑肌包绕着整个女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄层平滑肌来自逼尿肌的内层纵肌。,排尿相关的肌肉,尿道外括约肌：由横纹肌组成。在男性位于前列腺尿道的远侧部分和膜部尿道的周围；在女性主要位于尿道的中三分之一周围。此外，提肛肌对尿道亦具有括约肌的作用。,膈肌和腹肌具有辅助作用，能增加膀胱内压以加速尿液的排出。但正常人没有膈肌和腹肌的协助亦能正常排尿。,膀胱的神经支配,膀胱的神经支配包括交感神经、副交感神经和躯体运动神经。,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,副交感神经支配,膀胱的肌肉主要由副交感神经支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔内脏神经，终止于膀胱壁内的神经节和内括约肌。刺激副交感神经引起逼尿肌收缩和内括约肌松弛，使膀胱排空。,交感神经支配,支配膀胱的交感神经纤维起源于腰髓的侧角细胞（T12，L1-2），穿过交感干下段，经下内脏神经到达肠系膜上神经节，然后经过腹下上丛将交感神经冲动传导至膀胱壁（肌层）和内括约肌（平滑肌）。,外括约肌的神经支配,外括约肌由横纹肌构成，受随意运动支配，其躯体运动纤维起源于骶髓（S2-S4）的前角运动神经元，伴随阴部神经至外括约肌，受随意控制。,感觉神经支配,传入纤维的冲动来自膀胱壁内感受张力刺激的痛觉感受器和本体觉感受器。随着膀胱充盈度的增加，经过骶段（S2-S4）和盆腔内脏神经的反射，膀胱肌和内括约肌的张力冲动不断增强，膀胱充盈度和膀胱壁张力的不断增加可被意识感知，部分冲动经后索向中枢传导至蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢，并进一步传导至大脑内侧的旁中央小叶和其他脑皮质区。,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。,膀胱排尿正常功能：,-正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩 -正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。 -正常人的膀胱容量：350550ml，低于100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml。,储尿期基本力学特征,膀胱舒张，膀胱内压15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩， 膀胱内压尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高 上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。,排尿期基本力学特征,逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。 在整个排尿期内排尿压尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。,膀胱正常功能,包括抑制性储存尿液和定期性完全排尿。,膀胱功能障碍,膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等支配膀胱的结构受损神经源性膀胱,神经源性膀胱的概念,当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,神经源性膀胱分型及症状,逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系,失禁,逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常,副交感兴奋,失禁,逼尿肌张力正常括约肌张力降低,骶丛损伤,失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力降低,骶丛损伤+副交感兴奋,潴留,逼尿肌张力正常括约肌张力增高,SCI早期交感兴奋副交感抑制,潴留+失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,损伤位于T11和S2之间,交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害,脊髓S2-4损伤,下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁,神经源性膀胱治疗,治疗目标,首要目标 -保护上尿路的功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内次要目标 -恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高生存质量。,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练,增加膀胱出口阻力,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。,治疗原则,保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗： baclofen，肉毒毒素,神经源性膀胱的处理策略,保守治疗外科治疗神经调节神经电刺激,保守治疗,留置导尿排尿意识训练间隙导尿手法治疗药物治疗肉毒毒素注射,留置尿管,出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L左右。假设非显性水分蒸发(皮肤/呼吸)为800 ml，实际尿量在1200 ml左右。定时排尿：排尿或导尿每24 h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300400 ml为宜。禁止尿量超过500 ml/次，以防肾脏返流。,留置尿管,急性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,适应症,重症和虚弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁应用间隙导尿术有困难上尿路受损或膀胱输尿管反流,SCI早期处理-间歇导尿,时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿目的 （1）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。 （2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和 生殖系统的感染。 （3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容 量和恢复膀胱的收缩功能。,SCI早期处理-间歇导尿,分类：无菌和清洁 -无菌间歇导尿 -清洁间歇导尿,SCI早期处理-间歇导尿,方法：采用IC的患者严格限制水的摄入量，每日控制在2000ml以内，每小时平均125ml.间歇导尿频次：两次导尿间可以自排尿100ml以上，残余尿300ml以上，每6h导尿一次；排尿200ml以上，残余尿200ml以上，每8导尿一次；残余尿100-200ml时，每日导尿1-2次；当残余尿 100ml或末膀胱容量20%以下时，达到平衡膀胱，停止导尿。,SCI早期处理-间歇导尿,禁忌症：（1）上肢功能障碍不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。 （2）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。 （3）尿道解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。 （4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。 （5）膀胱容量小于200ml。,SCI早期处理-间歇导尿,禁忌症：（6）尿路感染。 （7）严重的尿失禁。 （8）每天摄入大量液体无法控制者。 （9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。 （10）下列情况需慎用间歇导尿术：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。,SCI早期处理-间歇导尿,并发症： 尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、 自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。,反射性排尿训练,方法： 在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛 门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。,反射性排尿训练,适应症： 适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。禁忌证：逼尿肌收缩不良 ；引发非协调性排尿 ，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流 ；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。,逼尿肌收缩诱发训练,适应症： 适用于早期逼尿肌反射未恢复的患者。 方法：尿排空后在膀胱区频谱照射15分钟排尿后用手按摩膀胱区15分钟，然后快速灌注5-10冷生理盐水500ml再按摩15分钟，快速排出全部灌注盐水。在膀胱区频谱照射15分钟,手法排尿,耻骨上扣击法适应症：适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在耻骨上区进行有节奏的轻扣击，每次扣击7-8下，间歇3秒，再扣击7-8下，反复进行2-3分。,手法排尿,Crede法和Valsalva屏气法适应症：适用于骶髓损伤患者，逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。方法： Crede法-用手按摩膀胱区3-5分钟，用拳头由脐下3厘米深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者加腹压帮助尿排出。 Valsalva屏气法-患者取坐位身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助尿液排出。,盆底肌锻炼,适应症：适用于骶髓水平以上损伤有尿失禁患者。方法：患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持510s，重复1020次/组，每日3组。,盆底肌锻炼,注意事项：（1）训练前必须做好评估 ，以判断是否 可以进行训练 。（2）训练前告知患者或其陪护训练的目 的 ，提高患者配合的积极性。 （3）训练要以患者不疲劳为宜。 （4）训练时要密切观察患者的反应及变 化，有问题要停止训练。 （5）训练过程中要定时做好动态评估和相 关记录,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1200 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,药物治疗,胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱） 作用：增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱 内压，促进排尿功能恢复。 适用症：逼尿肌无力患者。 抗胆碱能制剂（托特罗定） 作用：抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内 压，增加膀胱容量及其稳定性，改 善尿频和漏尿症状。 适用症：逼尿肌反射亢进患者。,药物治疗,肾上腺素能受体阻滞剂（特拉唑嗪，阿夫唑嗪） 作用：松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力， 促进排尿功能恢复 适用症：逼尿肌内括约肌不协同和逼尿肌无力。 骨骼肌松弛剂 作用：缓解尿道外括约肌痉挛 适用症：逼尿肌外括约肌不协同以及外括约肌 痉挛的患者。,肉毒素注射,尿道外括约肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、 受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱,神经源性膀胱的外科治疗,储尿障碍的处理-扩大膀胱容量的术式-增加尿道控尿能力术式排尿障碍的处理-逼尿肌成形术（腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术）,神经调节和电刺激,脊髓刺激骶神经刺激盆神经电刺激盆底肌肉电刺激逼尿肌直接电刺激,盆底肌肉电刺激,盆底肌肉电刺激：是一种非侵入性功能电刺激的方法，将治疗电极棒置入直肠或阴道内5-7cm，利用电极棒两端电流刺激盆底肌肉组织，使其产生收缩。,常见并发症及处理要点,尿路感染：是神经病源性膀胱最常见的并发症，尿路结石：10%15%的患者发生肾积水：10%40%可发生膀胱输尿管反流，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。还可并发肾盂肾炎，肾功能减退，甚至肾功能衰竭,尿路损伤、出血的处理要点,操作时动作轻柔；选择合适的导尿管及润滑剂，每天间歇导尿 次数不超过6次；如尿道损伤或假道形成，一般通过留置导尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈,泌尿系感染的处理,SCI病人无症状性尿菌阳性者较多见，如每