急性肺栓塞的诊断和评估-张川海

肺栓塞的诊断和评估,肺栓塞,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中肺血栓栓塞为肺栓塞最常见类型，指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病理生理特征。其病死率高、误诊率高，因此如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。,肺栓塞的诊断和评估,诊 断,评 估,病情评估,预后评估,低危组中危组高危组,复发死亡率,易患因素,临床症状,体征,诊断和评估应同时进行，二者不可分割,相关的辅助检查,易患因素,强易患因素预测率10%,中等易患因素预测率2-9%,弱预测因素预测率2%,卧床3天，长时间乘车或乘机，少动老龄，肥胖，前置胎盘下肢静脉曲张,髋或腿部骨折，髋、膝关节置换普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤,膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症,临床症状,呼吸困难,胸膜样胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,晕厥,咯血,0% 20% 40% 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞时常见的症状及发生概率,临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3!,体征,呼吸过速20bpm,心动过速100bpm,DVT体征,发热38.5,紫绀,肺部啰音,0% 20% 40% 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞时常见体征及发生概率,辅助检查,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，可测量血流动力学数据，但很少作为诊断使用。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能D二聚体,无创肺动脉成像,核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段,常规检查,心电图、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,生化检查,PE时必须急检的三个项目,强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,D二聚体,肌钙蛋白,pro-BNP或BNP,常规检查,右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓,胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高,PE中约30%存在DVT 如存在DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重PE或引起PE复发,心脏彩超,胸片,常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联T波倒置最常见，SIQT 一过性RBBB，心动过速等,心电图,双下肢静脉超声,肺动脉CTA,1、肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,3、临床上怀疑高危PE者，应当作为首选检查。,2、特异性为96%，敏感性为83%,11,*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率,诊疗流程,高危患者,诊疗流程,非高危患者,诊疗流程,2014 ESC Guidelines,a PESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值0.9 c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增加d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况,危险分层,肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI),诊治策略,危险分层和死亡率,高危组,中危组,低危组,出现休克或持续性低血压 右心功能不全和心肌损伤者,无低血压和休克