细胞核形态学在诊断病理中的意义

细胞核形态学在诊断病理中的意义,邢小翠、徐亮 整理黄述斌 指导池州市人民医院,1,一、细胞核结构,在光镜下细胞核可呈现出核膜、核仁，其形状、大小、染色等变化，根据形态表现的不同，仍然是目前肿瘤诊断的主要依据。深入了解细胞核的形态变化，对肿瘤诊断和鉴别是十分有意义的。,2,二、细胞核位置、层数、极向排列,位置：对于上皮组织来说，核位于细胞基底部。不典型增生时，核到达细胞近腔面的不同水平上。层数：通常每个细胞只有一个核，层数增加是由于细胞核位置改变所致，并不是一个细胞内出现多个细胞核的缘故。极向：通常细胞核的长轴与细胞浆的长轴一致，具有特有的排列方向。排列：上皮组织的排列容易辨认，间叶组织由于细胞膜界限不清，故不易看到整个细胞的排列，主要通过细胞核的排列间接推断整个细胞的排列。,3,2.1细胞核位置,4,正常核的位置,5,不典型增生,6,“多层”排列,7,2.2细胞排列,乳头状腺泡状腺管状编织状漩涡状巢状筛状栅栏状菊形团车辐状成角状鱼骨状小梁状,8,乳头状：甲状腺癌,9,腺管状：管状腺癌,10,腺泡状：副神经节瘤,11,编织状：平滑肌瘤,12,漩涡状：脑膜瘤,13,巢状：乳腺癌,14,筛状：乳腺癌,15,小梁状：类癌,16,栅栏状：间质瘤,17,菊形团: 室管膜瘤,18,第四脑室菊形团形成的胶质神经元肿瘤,19,车辐状：纤维组织细胞瘤,20,成角状：胆管癌,21,鱼骨状：纤维肉瘤,22,三、细胞核的形状,细胞核形状可分为单形、多形两类，单形指形态一致，多形则指核形的不一致。在英语里关于细胞核的多形性有2个词：polymorphism和pleomorphism，其含义是相同，但中文里多形性包含了两个意思：一是细胞核的大小不等，二是细胞核的形态不一。无论是细胞核的大小不等还是形状不一，一般认为都是不典型增生的表现。但在内分泌腺的良性肿瘤中（如甲状腺滤泡型肿瘤、肾上腺皮质腺瘤）常见到细胞核大小不等。细胞核的形态不一，往往是指出现不圆或不呈卵圆形的核外形，这有时是由于胞浆内容物“挤压”细胞核所致，如脂肪母细胞胞浆内的脂滴“压”在核上导致凹陷，以及印戒细胞胞浆中的黏液“压”在细胞核上出现“印戒”状。,23,细胞核的形状分类,三角形核咖啡豆核扭曲核裂核镜影核肾形核核沟长钝波纹核立体核,24,3.1三角形核,小细胞癌（肺、食管等）的癌细胞胞浆少，核呈三角形，以往称为“燕麦细胞”或“雀燕细胞“，认识这种小三角形核在小细胞肿瘤的鉴别中十分有用。,25,三角形核：肺小细胞癌,26,食道小细胞癌,27,3.2“咖啡豆”核,“咖啡豆”核是指细胞核中央有一类似核膜伸入的分界线，主要见于Brenner瘤、颗粒细胞瘤、Walthard细胞巢。,28,咖啡豆核： Brenner瘤,29,颗粒细胞瘤,30,3.3扭曲核,指核形呈脑回状（或称核桃仁状），是淋巴细胞，尤其是淋巴母细胞核形特点，在蕈样霉菌病、Sezary综合征时尤为明显，以前曾认为扭曲核是T淋巴细胞的标志之一，现发现B细胞也可见到扭曲核。,31,扭曲核：T淋巴细胞标志,32,电镜图,33,3.4裂核,英文中的裂核（cleaved nuclei）往往引起人们的误解，以为是细胞核中有裂纹（核沟），其实，裂核是指淋巴细胞核不呈圆、卵圆，而类似生发中心里的三角形、不规则形核。无论核中有无核沟，只要外形不圆的淋巴细胞则都称为裂核细胞。以往曾认为是B淋巴细胞的标志，但现认为T细胞也有此种形态。,34,裂核：外形不圆的淋巴细胞,35,3.5“镜影”核,霍奇金病中的R-S细胞称为“镜影”核，即一个细胞内出现形状相似的两个对应核，而且每个核内都有相似的大、红核仁。在实际工作中，应注意避免将相邻的两个核当作R-S细胞，其实，真正的R-S细胞的核仁是突出的。,36,“镜影”核：R-S细胞,37,3.6肾形核,具有吞噬功能的组织细胞，由于核内染色质较空，外形呈豆状，故称肾形核。从组织细胞来源的肿瘤也有此核形特征。,38,肾形核：黄色瘤,39,3.7核沟,指的核沟是见于朗格罕细胞组织细胞增生症所呈现的纵形核内裂纹或纵嵴。这是朗格罕细胞的特征性表现，这种细胞在电镜下见到球拍样小体。还发生在化生性胸腺瘤、室管膜瘤、恶性黑色素瘤。 如果将核沟的概念范围扩大，前述的“咖啡豆”核也有核沟。其主要见于朗格罕细胞组织细胞增生症、卵巢颗粒细胞瘤、甲状腺乳头状癌、软骨母细胞瘤，但实际上很多其他肿瘤也可出现核沟。,40,核沟：朗格汉斯细胞,41,核沟：甲状腺乳头状癌,42,3.8长钝波纹核、 长尖波纹核、蝌蚪核,长钝波纹核 ：指平滑肌细胞核的一端呈钝圆，但有波纹状结构，可能与平滑肌收缩装置有关。在良性平滑肌肿瘤及低度恶性平滑肌肿瘤时可以见到。长尖波纹核：纤维细胞。蝌蚪核：神经纤维。,43,长钝波纹核：平滑肌肿瘤,44,长尖波纹核：纤维细胞,45,蝌蚪核：神经纤维瘤,46,3.9“立体”核,在高倍镜下观察细胞核时扭动显微镜微调，可发现在不同平面上，细胞核的外观结构仍清楚，给人一种“立体”结构的感受，这是淋巴细胞核的特点。相反，小细胞癌的核则仅在一个平面上清晰，当扭动微调时，核外形变得模糊起来，而给人一种“平面”感。,47,平面核与立体核比较,48,四、细胞核的大小,直径与小淋巴细胞相似，10以下的为小细胞。,超过小淋巴细胞核的直径2倍，15 以上为大细胞。,30 以上为巨细胞。,49,相关肿瘤,小细胞性肿瘤：常见有淋巴瘤、小细胞癌、神经母细胞瘤、尤文氏瘤、胚胎型横纹肌肉瘤等。 大细胞性肿瘤：常见有淋巴瘤、未分化癌、恶性黑色素瘤、组织细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤等。 巨细胞性肿瘤：常见有未分化癌（肺、甲状腺、乳腺、肝等）、胶质母细胞瘤、肉瘤（脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤）、绒癌等。,50,相关图片,神经母细胞瘤,正常淋巴细胞,精原细胞瘤,肺未分化癌,51,五、核染色质与核膜,细胞核由外周的核膜以及膜内的染色质构成，染色质则由DNA链和蛋白质组成。当DNA链呈卷曲状，即处于功能不活跃时，光镜下HE染色表现为蓝色的染色质颗粒，称为异染色质（heterochromatin），反之，当DNA链呈伸展状，即处于功能活跃时，光镜下HE染色表现为疏浅染颗粒，称为常染色质（euchromatin）。由此可见，光镜下见到的核内异染色质颗粒只说明功能不活跃的DNA链部分，而光镜下见到的疏松淡染核内染色质则表明DNA功能活跃。,52,5.1核深染,指异染色质成份的增多，这是由于核内染色质合成增加所致，DNA功能并不活跃。此时应密切观察有无核分裂象的增多，如核深染相伴有分裂象增多，才是细胞生长活跃的指征，而仅见核深染则不一定是恶性肿瘤的指征。子宫内膜月经期时的小颗粒细胞、骨髓造血组织中的有核红细胞、脂肪母细胞等在HE切片上表现为深染的核，此时不能将核膜与异染色质分开，也是无核膜厚薄之分了。,53,核深染：月经期的小颗粒细胞,54,核深染：有核红细胞,55,深染与空泡状,56,5.2“毛玻璃”核,“毛玻璃”核（ground-glass nuclei）实质上是指透明核（clear nuclei），即仅有一个明显的核膜，核内染色质呈透明状，并不是指核内染色质如细砂状的毛玻璃。毛玻璃核是甲状腺乳头状癌的特征性表现，因为在滤泡结构的甲状腺癌中，如果胞核呈透明状，则列入甲状腺滤泡型乳头状癌（预后较滤泡型癌为好）。,57,“毛玻璃”核：甲状腺乳头状癌,58,六、细胞核的数目,当细胞有2个以上核时称为多核细胞或多核巨细胞，这是由于细胞增殖分裂时仅有核的分裂而未有浆的分裂所致。多者可达到数百个核于一个细胞内。,59,多核巨细胞分类,郎罕巨细胞异物巨细胞Touton（杜顿）巨细胞破骨型巨细胞骨髓巨核细胞霍奇金病巨细胞肿瘤巨细胞,60,6.1郎罕巨细胞,胞核多达数十个至百余个以上，排列在胞体边缘部形成一蹄铁状或全环形。主要见于结核性肉芽肿内。实质是上皮样的巨噬细胞。 郎格汉斯细胞是表皮的树突状细胞，免疫组化CK是阳性的。,61,概念区别,62,淋巴结结核病,63,6.2异物巨细胞,当机体清除体内异物时，吞噬异物的多核巨细胞的核大都位于异物的对侧或包绕在异物周围。,64,痛风石伴异物巨细胞反应,65,6.3杜顿巨细胞,数十个小圆形核密集在细胞的周边部呈环状或半环状，互相重叠，界限不清，胞浆内常吞噬有脂质。常见于黄瘤型纤维组织细胞瘤。,66,黄斑瘤,67,6.4破骨型巨细胞,核多位于细胞中央部而不位于周边部。见于破骨细胞瘤及一些骨肿瘤。,68,成骨性肿瘤,69,6.5骨髓巨核细胞,细胞胞核极深染，呈鹿角状分枝，并可呈裸核。当出现于髓外造血的部位时（如脾脏、淋巴结等），应注意与其它肿瘤性巨细胞鉴别。,70,脾脏髓外造血,71,霍奇金病巨细胞,霍奇金病时除见到单核诊断性大细胞外，尚可见到双核呈镜影的R-S细胞，相互重叠且呈分枝状的“爆米花”细胞、核形奇特的奇异型巨细胞以及陷窝细胞。各种霍奇金病的亚型均应见到相对应的诊断性巨细胞。,72,淋巴结结节硬化型HD,73,淋巴结经典型HD,74,6.7肿瘤巨细胞,许多肿瘤可出现多核巨细胞型的瘤细胞。肿瘤巨细胞的特点是胞核数目一般不会太多，常积聚在细胞中央。,75,多形性肉瘤,76,七、核内包涵体,核内出现病毒颗粒时称为真包涵体（病毒包涵体），而当细胞本身的成份进入核内时称为假包涵体。假包涵体主要见于以下几种：核内空泡状包涵体、免疫球蛋白包涵体、核内小管包涵体。,77,7.1核内空泡状包涵体,核出现凹陷，胞浆成份可套叠入核内，因切面关系而看起来如同核内包涵体一样，其实仍在核膜之外。圆形或卵圆形，边界清楚，呈膨胀状态，膜有折光性，直径在2.57.5微米之间，位于核中央或稍偏位，包绕包涵体的核膜与核本身的核膜层次相反，一般为嗜酸性，包涵体为胞浆成份。,78,恶黑,79,甲状腺乳头状癌,80,7.2免疫球蛋白包涵体,在浆细胞及相应的肿瘤时，核内可出现免疫球蛋白团块而呈包涵体样改变，此种包涵体称为Dutcher-Fahey包涵体。,81,浆细胞及其肿瘤,82,7.3核内小管包涵体,核内包涵物由缠绕的小管状结构组成，多见于型肺泡细胞及肿瘤的核内。,83,细支气管肺泡癌,84,八、核仁,核仁由RNA及组蛋白构成。恶性肿瘤时可表现体积增大，数目增多，形状不规则，位置往核膜靠近。核仁突出则表示细胞的复制和蛋白质合成增加，如生殖细胞肿瘤。但在小细胞恶性肿瘤时，核仁反而不明显。,85,上皮样肉瘤,86,大、红核仁：恶黑,87,核仁突出：精原细胞瘤,88,无核仁：小细胞癌,89,九、分裂象,一般说的核分裂象是指有丝分裂，即细胞的丝状体以中心体为 核心，将染色质聚集形成的染色体一分为二，进一步将细胞一分为二，完成细胞分裂周期。 1正常核分裂象：即常态分裂象，可见于新陈代谢的正常细胞、细胞损伤后修复的细胞、炎性增生的细胞，也见于肿瘤性细胞，恶性者数量增多而已。 2病理性分裂象：仅见于恶性肿瘤细胞，细胞在分裂过程中，染色体可分为多极，如3极、4极、5极甚至更多不规则的形态，这样就使一个瘤细胞在分裂时可分为3个、4个、5个或更多细胞，故恶性肿瘤生长较快。 3异常分裂象：如流产性、顿挫性分裂象，即染色体在一分为二时呈非对称性分裂，或杂乱无序，难以完成细胞分裂周期而流产。,90,在肿瘤诊断中的意义,正常上皮细胞就具有分裂象，这是因为上皮组织新陈代谢的原因，而正常间叶组织见不到分裂象。上皮组织恶