男性激素与不育

男性激素与不 育 上海市专家医学研究中心 魏姗姗,睾丸结构,200-300睾丸小叶每小叶有3-4根曲细精管10-15条睾丸输出小管1根管通附睾、输精管 成年人男子两个睾丸总重量平均达30克左右每克睾丸可产生1000万个精子，每日可产生23亿精子,曲细精管-生精小管，内壁衬有生精上皮(生精细胞、支持细胞Sertoli cell)曲细精管、血管周围疏松结缔组织叫间质细胞Leydig cell生精细胞-精原细胞、精母细胞(初级、次级)、精子细胞、精子,支持细胞Sertoli cell,内分泌功能：产生雄激素结合蛋白ABP，有浓缩睾酮作用 分泌LHRH样物质，刺激间质细胞产生睾酮 将睾酮芳香化成雌二醇 支持细胞分泌抑制素通过负反馈抑制下丘 脑、垂体分泌FSH和LH 对B型精原细胞有直接抑制作用，降低生殖细胞进一步分裂血睾屏障；相邻支持细胞形成紧密连接，可阻止间质内的 大分子穿过曲细精管为生精细胞的分化发育提供适宜的微环境，保护和营养生精细胞支持细胞分泌液体组成睾丸液的一部分,间质细胞Leydig cell,每日分泌睾酮7毫克、脱氢表雄酮、雄烯二酮、双氢睾酮促进曲细精管发育和精子发生，保证性欲和性功能完成促进男性外生殖器(阴茎、阴囊、附睾)和附属性腺(精囊、前列腺、Littre腺、Gowper腺)的生长和功能,间质细胞Leydig cell,对第二性征影响；增加皮肤循环和色素沉着，增厚皮肤，促进阴毛生长促进男子第二性征发育：胡级须、喉结、皮脂腺分泌旺盛、声调低沉、骨骼肌肉发达、骨盆狭小增加蛋白质合成，促使水、钠潴留，提高血浆内低密度脂蛋白浓度，促进骨髓造血功能，增加红细胞和血色素数量,H-O-T,下丘脑分泌GNRH垂体分泌:FSH-促进支持细胞合成雄激素 合蛋白ABP LH-刺激间质细胞合成和分泌雄激素ABP可与雄激素结合，保持生精小管内含有高浓度的雄激素，从而促进精子发生抑制素和雄激素可通过负反馈抑制垂体分泌FSH和LH,睾丸内调控,FSH作用支持细胞使睾酮芳香化转化17B雌二醇，后者与间质细胞内雌激素受体结合，抑制间质细胞合成睾酮间质细胞分泌睾酮减少，精子发生减缓支持细胞分泌抑制素对B型精原细胞分裂有直接抑制作用，降低生殖细胞进一步分裂,FSH临床意,睾丸曲细精管产生的抑制素能选择性地抑制垂体分泌FSH。无精子症或严重少精子症患者，血FSH明显升高，提示曲细精管生殖细胞已严重破坏，缺乏干细胞而不能逆转。无精子症患者，血FSH正常，提示输精管阻塞或畸形，还应结合其他生化检查，或作睾丸活检，阴囊探查，输精管造影,LH和睾酮,LH和睾酮T的測定有助于评价下丘脑-垂体-性腺轴功能。间质细胞功能障碍，睾酮T含量下降，常表现有类无睾体征，如毛发少，肌肉不发达，脂肪呈女性分布，身体比例不正常。无精子症或少精子症患者血LH增高，睾酮也高提示雄激素受体缺乏。T/LH明显降低提示间质细胞功能处于代偿功能衰竭状态。T/LH是评价间质细胞功能更为敏感的指标。,PRL,PRL可增強LH对雄激素合成与分泌的作用PRL直接作用间质细胞，诱导LH受体的合成，增強间质细胞对LH的反应。PRL可增强睾丸内产生胆固醇的酶系活性，为雄激素的生物合成提供丰富的原料。PRL增加FSH浓度间接影响雄激素勃起功能障碍，性欲低下，可疑垂体肿瘤測血PRL很重要。PRL升高是下丘脑分泌催乳素释放抑激素PIH不足的症状。,雌二醇,雌二醇增高可抑制下丘脑-垂体，影响睪酮的产生和精子的发生。,FSH，LH，T均正常,FSH，LH，T均正常可排除高，低促性腺激素性性腺功能低下，但不能排除输精管道和附属性腺疾病。如果无精子/或伴有精浆果糖低，提示梗阻性无精子症或先天性输精管缺如和精囊发育不全。,FSH，LH，T均低,FSH，LH，T均低。这种低促性腺激素性性腺功能低下般继发性睪丸功能低下，如Kallmann综合症和后天性下丘脑-垂体器质性病变或损伤。,FSH，LH升高，T和T/LH比值降低,FSH，LH升高，T和T/LH比值降低。这种高促性腺激素性性腺功能低下提示原发性睪丸功能衰竭。如Klinefelter综合症，严重精索静脉曲张，放射线或药物损伤等引起的无精子症。,性腺激素低下性性腺功能减退症,下丘脑或垂体功能障碍或病变引起的促性腺激素分泌不足，如卡尔曼综合症Kallmann等。临床表现:生精功能低下，血清睾酮较低，FSH,LH也都低下。,原发性睪丸功能不全症,原发性睪丸功能不全症又称促性腺激素增高性性腺功能减退症。血清FSH，LH水平正常或偏高，睾酮水平较低。临床表现:性发育较差，睾丸及阴茎较小，第二性征发育也差，精子的量与质均有异常。,甲状腺疾病,甲状腺素异常可改变下丘脑-垂体-性腺轴功能。甲状腺机能亢进:可导致雌二醇生成速率增加，代谢清除率降低，雌二醇水平升高。甲状腺机能亢进:基础血清LH水平升高，对绒毛膜促性腺激素反应迟钝，提示部分睾丸间质细胞功能衰竭，影响生精功能。甲状腺机能减退:睾酮分泌减少，睾酮代谢向本胆烷醇酮转化，而不是转化为雄酮，影响精子的发生。,肾上腺疾病,引起下丘脑-垂体-性腺功能异常，导致生精功能异常。,糖尿病,葡萄糖对正常生精过程的进行起着十分重要的作用。葡萄糖利用障碍，可发生性功能障碍，生精功能障碍。,雄激素过多,内源性雄激素过多可由肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤引起，更常见是先天性肾上腺皮质增生症，由于缺乏21-羟化酶而引起肾上腺分泌雄激素过多。外源性雄激素过多往往是竞技运动员受到不恰当的指导而摄入雄激素过多，过多的雄激素反馈性地抑制垂体促性腺激素的分泌，造成少精子症。,雌激素过多,分泌雌激素的肾上腺肿瘤，酗酒或肝硬化病人也常有内源性雌激素过多。肥胖病人雌激素水平也升高。雌激素主要通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成继发性睾丸功能衰竭。,不同病因所致男性性激素的变化,病因 FSH LH T E21.原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低2.促性腺功能低下的 性腺功能低下症 很低 很低 低 很低3.特发性少精症 (生精阻滞于精母细胞阶段) 正常 正常 低 高4.左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常5.少精症 (睾丸功能障碍 ) 高 很高 很低 很高6. 唯支持细胞综合症 高 正常 正常 正常,内分泌不育的诊断,睾丸体积12ml第二性征发育不良(青春期后发病尚正常)精液分析:无精子症，少精子症，或活动率减低，畸形率增高。染色体核形分析,激素测定,静态测定:FSH 1.5-20mlu/ml LH 1.1-25mlu/mlPRL 54-340uLU/ml T 2.0-10.5 ng/mlE287pg/ml激发试验:克罗米芬CC刺激试验(测试下丘脑功能)GNRH激发试验(测试脑垂体功能)HCG试验(测试睪丸功能),内分泌不育的治疗,替代治疗:继发性性腺功能低下(青春期前型)脑垂体衰竭，破坏引起继发性性腺功能减退。曲细精管功能障碍(成熟停止精子细胞期或特发性少精子症)HCG(具有LH样作用)1000-2000IU Tiw MHMG (具有FSH样作用) 75IU Biw M脉冲式GnRH治疗:Kallmann综合征或特发性促性腺激素性性腺功能低下症。 特发性少精子症。,内源性促性腺激素的药物治疗,克罗米芬:在下丘脑中竞争性地与雌激素受体结合抑