查房白雅波

护理查房 中风,二十一病区 白雅波 2014年8月,主要内容,脑梗死,定义：又称缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。病因：由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形 成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病，占本病的40%60%。 临床症状 轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡。,房间隔缺损（ASD）,定义：为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。女性多见，男女之比约1:3。病因：在胚胎发育的第4周，心房由从其后上壁发出并向心内膜垫方向生长的原始房间隔分为左、右心房，如在胚胎发育过程中，原始房间隔下缘不能与心内膜垫接触，则在房间隔下部残留一间隙，形成原发孔房间隔缺损。心电图检查：成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见。,房间隔缺损（ASD）,预后 未手术的房间隔缺损病人自然病程与缺损的类型、分流量大小及是否合并有其他类型的心脏畸形有关，多数可生长至成年，但寿命缩短，病人死于充血性心力衰竭。单纯继发孔型房间隔缺损手术死亡率低于1%。手术后由于血流动力学的改善，病人症状明显减轻或消失，其长期生存率与正常人对比无显著差异。成年患者特别是合并有心功能不全、心律失常或肺动脉高压者，手术死亡率相对较高，有时尽管成功接受了手术修补，已有的肺动脉高压和右心室肥大依然存在，但病人心脏功能可得以改善，其长期存活率也明显高于未手术病例。,心电图相关知识,房仆：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称f波，图中可见快速而规则的锯齿状扑动波（ f波），频率300次/分。房颤：p波消失，代之以大小不等，形态各异的心房颤动波（ f波），频率约428次/分，QRS波群形态和时限正常，RR间期绝对不规则，频率约72次/分。,心电图相关知识,二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩，三联律是指每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。,心功能分级,I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,病史简介,床号：32姓名：胡静性别：女年龄：21岁中医诊断：中风病/气虚血瘀证西医诊断：1.脑梗死术后2.房间隔缺损术后 房仆、房颤、心功能3级 3.胸腔积液4.尿路感染 5.急性胆囊炎6.症状性癫痫,病史简介,患者于2014年4月29日在合肥高新心血管病医院行“房间隔缺损修补+三尖瓣成形术”，具体不详，于5月1日上午出现意识障碍，行颅脑CT示：左侧大面积脑梗死，后转入安徽医科大学第一附属医院，行“左侧额颞顶去大骨瓣减压术+颞极切除术”，术后予以气管切开抢救，抗感染，清楚自由基（具体用药不详）等对症支持治疗后，患者病情渐渐好转，目前患者意识清楚，气管切开已拔管且愈合，右下肢能够平移床面，右上肢仍无法活动，言语不能，今为进一步康复治疗，入住我科。病程中无肢体抽搐，时感短气、乏力、饮食尚可，睡眠可，大便正常，保留导尿管，尿液混浊带有红色絮状物。,病史简介,患者因“右侧肢体活动不利伴言语不能两月余”入院生命体征：T:36.5C P:110次/分 R：18次/分 BP：124/87mmHg 疼痛评分：0 分 压疮评分：13 分 跌倒评分：16 分自理能力评分：25 分 管道滑脱评分：2 分PE:神志清楚，运动性失语，能完成简单指令，被动体位，端坐呼吸，口唇稍紫，左侧额颞顶骨缺失，可见约30cm30cm，约切口已愈合，左侧眼睑下垂，双瞳孔不等大，左侧5mm，右侧3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，心界左下扩大，左上肢肌力级弱，左下肢肌力级，右上肢肌力级弱，右下肢肌力力级弱，右上下肢肌张力低，左腱反射（+），右腱反射（+），右侧babinski侧征（+）。,病史简介,2014.7.4 17:25患者突发心慌胸闷，报告值班医生，遵医嘱予心电监护，5%GS20ml加西地兰0.2mg静推，呋塞米20mg静推，氧气吸入。7.5 11：30患者导尿管滑出体外，观察患者排尿情况，能自行排尿。7.31 19：30患者在病床上解大便时，突然出现四肢抽搐，牙关紧闭、两眼向左上方斜视，立即予不锈钢勺柄放入上下磨牙间，将头偏向右侧。予地西泮5mg 静推，测末梢血糖：8.9mmol/L。上述症状持续五分钟缓解。8.21 16:00患者发热T37.8，精神软，嘱其多饮水，注意保暖，体温渐降至正常。8.24 18：15患者白天尿量较少，遵医嘱予呋塞米20mg静推。,病史简介,辅助检查：颅脑CT（安徽医科大学第一附属医院，2014年6月）回示：左侧大脑大面积脑梗死治疗后改变。胸部CT（安徽医科大学第一附属医院，2014年6月）回示：右侧胸腔积液，肺炎。实验室检查：血常规回示：血小板计数 361109/L（100-300109/L），淋巴细胞百分比 42.7%（20-40%），血红蛋白 103 g/L（110-150g/L）生化3、7号回示：尿酸 486 umol/L（155-357umol/L），甘油三酯 2.72 mmol/L（0.56-1.47mmol/L），无机磷 1.49 mmol/L（0.84-1.45mmol/L），超敏C反应蛋白 8.56 mg/L（0-3mg/L），肌酐 29.0 umol/L（40-84umol/L），总二氧化碳 19.9 mmol/L（21-30mmol/L），凝血全套回示：凝血酶原时间 13.2 s（9-13），尿常规回示：白细胞 1449.10 ul（0-25ul），红细胞 1426.30 ul（0-25ul），细菌 71974.10 ul（0-5000ul），B型钠尿肽BNP回示：748 pg /mL（0-100pg /mL）。,病史简介,中医辩证 患者久病，耗伤气血，气血亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血行至血液瘀阻经络，痹阻不通，故见肢体偏枯不用，伴有短气、乏力、面色萎黄，舌淡暗，苔白，脉细涩，证属“气虚血瘀型”。,病史简介,予二级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入，心电监护，q6h监测心率。治疗上中医以益气活血，疏通经络为治则，予针刺、推拿、神灯照射、拔罐、中药综合治疗，针刺取穴：体针：四神聪 百会 水沟 内关 三阴交 太冲 太溪 华佗夹脊头针：顶颞前斜线 顶颞后斜线 以上穴位，平补平泻，留针30分钟；西医予以营养神经，改善循环，促进代谢，偏瘫肢体综合训练综合处理。用药：阿司匹林、银杏酮酯滴丸、螺内酯、地高辛、丙戊酸钠、泮托拉唑、甲磺酸左氧氟沙星 、头孢丙烯、咳喘平、呋赛米、参麦、奥拉西坦、红花黄色素。,护理诊断,1.气体交换受损 与房间隔缺损术后致肺淤血有关2.体液过多 与房间隔缺损术后致体静脉淤血、 水钠潴留有关3. 活动无耐力 与心排血量下降有关4.生活自理能力下降 与活动受限有关5.躯体移动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关6.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关7.潜在并发症 洋地黄中毒, 继发性癫痫发作,护理目标,1.患者呼吸困难较前改善。2.能执行低盐饮食，无水肿，皮肤完整无压疮。3.患者能自主翻身，活动耐力增加。4.生活自理能力较前改善。5.患者能主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能 力增强。 6. 病人能说简单的字或词，语言表达能力逐步增强。7.患者无并发症发生。,护理措施,1.生活护理 卧床休息，给予病人舒适卧位，有明显呼吸困难时给予半卧位，保持病室安静舒适，温湿度适宜。保持床单位整洁，无渣屑。指导家属正确使用便器，置入与取出动作轻柔，勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤，保持口腔清洁，满足病人基本生活需求。2.病情观察 观察患者的意识和瞳孔变化，监测病人生命体征及血氧 饱和度，发现异常及时处理。氧流量一般为24L/min， 准确记录24h出入量，若患者尿量小于30ml/h，应报告医 生及时处理。,护理措施,3.饮食护理 给予低盐低脂清淡易消化饮食，高蛋白高维生素饮食，限制钠盐的摄入，小于2g/日，告知病人及家属低盐饮食的重要性。服用排钾利尿剂时要补充含钾丰富 的食物，如鲜橙汁、西红柿、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯等。4. 用药护理 遵医嘱用药，控制输液的速度和总量，输液速度以 2030d/min，并观察用药后的不良反应。正确使用利尿 剂，噻嗪类利尿剂如螺内酯最主要的不良反应是低钾血 症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒，出现乏力，腹 胀，肠鸣音减弱，心电图U波增高等要及时汇报医生。,护理措施,5.安全护理 防止坠床和跌倒，确保安全，床旁置护栏，地面要平整干燥，防滑防跌。下床活动时要有专人陪护，如病人出现呼吸困难，应及时卧床休息并根据病情加大氧流量吸氧。6.康复训练 注意肢体良姿位的摆放，积极进行肢体主动和被动功能锻炼，根据患者情况，循序渐进，以不感疲劳为宜。与病人沟通时尽量提出简单的问题，让病人回答“是”，“否”，或点头、摇头示意，尽量用简单的字或词来表达自己的需求。,护理措施,7.预防洋地黄中毒 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见为室性期前收缩、多呈二联律或三联律。口服地高辛期间，若病人脉搏低于60次/分或节律不规则，出现食欲下降、恶心、呕吐、头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等应暂停给药，报告医生。并同时监测心率、心律及心电图的变化。,护理评价,1.患者呼吸困难较前改善。2.能执行低盐饮食，无水肿，皮肤完整无压疮。3.患者能自主翻身，活动耐力增加。4.生活自理能力较前改善。5.患者能主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能 力增强。 6. 病人能说简单的字或