心血管疾病中消化道出血的防治

心血管科中消化道出血的防治,吴明祥,消化道出血死人不容易但消化道出血有时挺吓人,内 容,心血管科中消化道出血（上)的常见原因NSAID相关性粘膜损伤机制、流行病学及预防治疗策略应激性粘膜病变机制、流行病学及预防治疗策略心血管病合并消化道出血的临床对策病例分享-心血管疾病合并消化道出血时的临床决策,消化道出血的病因,NSAIDsRMI,SRMD,35%,25%,20%,20%,NSAIDs相关性粘膜损伤,应激性粘膜病变(SRMD),心血管科消化道出血常见原因,急性胃肠粘膜病,NSAIDs分类,根据化学结构不同，可分为： (1)水杨酸类：如阿司匹林和水杨酸钠 (2)吲哚类：如消炎痛（吲哚美辛）、奇诺力 (3)吡唑酮类：如保泰松 (4)灭酸类：如氟灭酸、双氯灭酸及扶他林 (5)丙酸衍生物：如布洛芬、优布芬和萘普生 (6)其它：如炎痛喜康,美国FDA确认的NSAIDs分成三类：(1)乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林(2)非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁等(3)非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛等,NSAIDs-全球应用最广泛的药物,肿瘤,外科,血管,NSAIDS,风湿,呼吸,心血管,消化,神经,抗血小板药物,每天3000万人服用NSAIDs，全球使用者达5亿,NSAIDs的主要副作用,胃肠粘膜损伤 糜烂性食道炎 糜烂性胃炎:半数内镜下 消化性溃疡:10-25% 上消化道出血:1-2% 下消化道损伤及出血,血小板功能不良急性肾功能衰竭（易感者）水钠潴留致水肿药物性肾病（止痛药相关性）过期妊娠和分娩抑制过敏,NSAIDs相关性粘膜损伤机制,NSAIDs损伤,内源性PG缺乏,胃高动力状态,中性粒细胞活化,微循环紊乱,直接粘膜毒性,NSAIDs相关性粘膜损伤的系统作用,NO,iNOSeNOSnNOS,NSAIDs,微血管损害,ICAM-1,中性粒细胞粘附,微血管缺血,自由基增加,前列腺素合成 粘液、表面磷脂 成纤维细胞生长 HCO3-分泌 胃粘膜血流量 上皮修复,粘膜损害,NSAIDs相关性粘膜损伤的局部作用,胃内pH65y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病高剂量NSAID,NSAIDs相关性粘膜损伤的预防措施,对有高危因素患者必须采取预防措施尽可能选择副反应少的NSAID、有效最小剂量PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除Hp,NSAIDs相关性粘膜损伤的治疗,可停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 胃粘膜保护剂 继续使用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 胃粘膜保护剂检测Hp，阳性者应根除Hp治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持治疗,抗血小板药物消化道损伤的预防及治疗专家共识,应激性粘膜病变的定义（Stress Related Mucosal Disease, SRMD),各种严重应激因素导致的消化道粘膜损伤（浅表粘膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层粘膜破坏）的连续过程，包括糜烂、溃疡、出血等称谓不同，本质一样如：急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,应激性粘膜损害,应激性溃疡,机制,流行病学,Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630,SRMD的常见病因（应激源）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源,各种应激状态下上消化道出血发生率,SRMD对预后的影响-ICU中出血与死亡率高度相关性,Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35,SRMD对预后的影响 -出血导致ICU患者住院天数延长,患者比例,Critical Care 2001;5:368-375,回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）,重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究,单元回归分析,研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍,P=0.03,P=0.006,P=0.004,the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程碑意义的危险因素研究, P48小时是SRMD出血的首位因素,呼吸衰竭需要机械通气48小时 凝血障碍 血小板计数1.5 PT时间2倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪,N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241,指南推荐高危人群,SRMD高危人群预防措施,使胃内PH迅速4,SRMD合并出血的治疗,循环稳定维持胃内PH6局部止血原发疾病,心血管疾病合并消化道出血-一个难处理的问题,Bleeding,Ischemicevents,Danger!,Danger!,Who Is Dangerer ?,ACS治疗里程碑,抗栓治疗是基石,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件,出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见,出血部位 发生率胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%,ACS合并消化道出血预后差,GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析,30 天 事 件 率,P0.0001,P=0.0003,P=0.0002,P=0.0003,P65y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病高剂量NSAID,NSAIDs相关性粘膜损伤,SRMD,如何避免心脏病人和手术患者的出血风险,避免药物过量,尽量缩短疗程,药物选择,降低消化道出血风险,避免操作部位出血,长期口服抗凝药患者,REDUCEBLEEDING,消化道出血的预防,尽可能选择副反应少的抗血小板药物高危人群尽早使用PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？尽快纠正高危因素,指南推荐,2011ESC-NSTACS管理指南,ACS合并消化道出血处理原则,抓主要矛盾 救命要紧！密切关注暂时不要命的随时进行风险再评估,如何平衡抗栓及出血,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,止血措施,常规措施局部止血 1、凝血酶、正肾 2、内镜、介入及外科制酸止血 1、PPI 2、H2RA 3、生长抑素,循环稳定维持胃内PH6局部止血原发疾病,指南推荐,临床获益最大化,谨慎的医疗决策减少出血风险,出血危害的认知不断深化,治疗理念变迁,临床研究设计更新,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变,NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING,心血管疾病合并消化道出血时的临床决策-病例分享,病例一,患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病,缺血及出血危险分层,入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）,诊疗经过,诊疗经过,2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞 2014.08.22）停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天）禁食水-半流质（24日）-普食（30日）HB,诊疗经过,消化科会诊（2011.08.22）: 诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡） 建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI,消化道出血风险评估,阿斯匹林服药一月可能有消化道粘膜损伤？既往消化道病史？,有消化性溃疡病史高龄患者（65y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病高剂量NSAID,病例二,患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全,缺血及出血危险分层,诊疗经过,入院实验室检查： 肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）,诊疗经过,2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）,诊疗经过,消化科会诊（2012.02.01） 诊断-消化道出血 建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（2012.02.02） 出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院,消化道出血风险评估,年龄（72岁）慢性肾功能不全、痛风使用类固醇,有消化性溃疡病史高龄患者（65y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病高剂量NSAID,病例三,患者，男性，65岁主诉：胸痛8H，伴晕厥一次既往有消化性溃疡病史，自诉已治愈入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 III度AVB 心源性休克,诊疗经