慢性胰腺炎

慢性胰腺炎诊疗规范,霍州市人民医院,定义临床表现诊断鉴别诊断治疗预后健康教育,定义,慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是指由于各种原因引起胰腺局部、节段性、弥漫性、的慢性、进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能的不可逆损害。临床以反复发作性或者持续性腹痛、腹泻或者脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块、和糖尿病。,病因,常见病因酗酒胆道系统疾病自身免疫性胰腺炎急性复发性胰腺炎。约有10一30的CP病因不能明确，称特发性CP。,临床表现,1、症状2、体征,症状,1、腹痛 腹痛、腹胀。腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。腹痛的程度轻重不一，严重的需要用麻醉剂来缓解疼痛。2、胰腺外分泌功能不全的表现：CP的后期，主要为消化不良，营养不良的表现;食欲不振，腹泻，消瘦、水肿、维生素的缺乏。3、胰腺内分泌功能不全的表现:半数患者可以发生糖尿病。,体征,腹部的压痛和腹痛不相称，多数患者可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现与并发症有关的体征。,诊断,目标：确定有无慢性胰腺炎，寻找病因疑诊病例：反复发作的急性胰腺炎患者，胆道疾病，及糖尿病患者:出现发作性或者持续性上腹痛，慢性腹泻、消瘦者疑诊。确诊病例：1、慢性胰腺炎的影像学诊断 2、胰腺外分泌功能不全的表现 具备1/2 即可确诊。 在排除胰腺癌的基础上,影像学诊断,腹部X线片：可有胰腺区域的钙化灶、结石影腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。内镜超声(EUS)：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。,4CTMRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。,ERCP和MRCP,胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。轻度CP：胰管侧支扩张，阻塞(超过3个)，主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有：内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术(MRCP)。,实验室检查,1急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA199增高，但升高幅度一般较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。,诊断流程,鉴别诊断,主要是和胰腺癌鉴别：主要是影像学表现 部分患者鉴别有难度：需要内镜超声引导下细针穿刺，甚至开腹手术探查。,治疗,CP治疗目标：消除病因，控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症，和提高生活质量。,一般治疗 CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B 叶酸，适当补充各种微量元素。,内科治疗,急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。,胰腺外分泌功能不全的治疗：,对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质子泵抑制剂、H 受体拮抗剂等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的20 50，一般不超过5075 g/d。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油(MCTLCT)。,内分泌功能不全的治疗,合并糖尿病给予胰岛素的治疗,(三)内镜治疗,CP的内镜治疗主要用于胰管减压，缓解胰性疼痛，提高生活质量。有胰管结石者，可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置人术。,(四)外科治疗,急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血择期手术适应证：顽固性疼痛经内科治疗无效者：并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；CP引起难以消退的阻塞性黄疸；不能排除胰腺癌者。手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。,预后,积极治疗可以缓解症状，但不易根治，晚期患者多死于并发症,囊肿的破裂，营