大脑病变的定位诊断

大脑病变的定位诊断,哈尔滨医科大学第二临床医学院芮德源 教授,大脑半球病变的临床表现,一般症状： 意识与精神活动障碍； 失语症； 失用症； 失认症； 偏瘫； 癫痫发作； 偏身感觉障碍； 偏盲； 等等。,大脑半球病变的临床表现,定位症状： 额叶 (P.187-192); 顶叶（P.192-194); 颞叶 (P.194-195); 枕叶 (P.195-199); 岛叶 (P.119); 边缘叶(P.199-); 基底神经节(P.199)； 胼胝体(P.200)； 内囊(P201-202)。,额叶病变的定位诊断,一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点： 1.运动障碍是主要的症状； 2.瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性； 3.单瘫（皮质病变）或偏瘫（皮质下病变）；,额叶病变的定位诊断,4.肌张力减低（4区病变）或肌张力增高（6、8区病变）； 5.早期、剌激性病变癫痫发作，破坏性病变瘫痪。 （二）运动区病变的定位诊断： 1.运动障碍： (1)癫痫发作：,额叶病变的定位诊断（运动区）,I局限性运动性癫痫（I）完全性贾克森氏癫痫 （局部全身）（II）不完全性贾克森氏癫痫 （仅限于局部）II全身性癫痫大发作（I） 无先兆（II）有先兆 I） 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区 （头转全身抽）,额叶病变的定位诊断（运动区）,II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区 头、身转全身抽 III）先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部(额极部)昏迷全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪： 上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）,额叶病变的定位诊断（运动区）,2.反射异常： 即出现所谓的“锥体束征”（1）病理征阳性。自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4）出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛,定位诊断额叶病变的,（三）运动前区病变的定位诊断1.运动障碍：特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存。（2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。同时伴有（精细）运动性失用或出现病理性联合运动。,额叶病变的定位诊断（运动前区）,2.反射异常： （1）强直性反射： 上肢的强直性反射： 触觉性强握反射 （强握反射） 视觉性强握反射 下肢的强直性反射 （强直性跖反射）,额叶病变的定位诊断（运动前区）,（2）噘嘴反射或吸吮反射 （3）屈肌反射亢进： 病变对侧出现：Hoffmann; Rossolimo; Mayer; Leri氏征 3.癫痫发作： 特征：头眼向对侧扭转，然后出现意识障碍（额极病变所致的癫痫：先出现意识障碍，后出现头眼向对侧扭转）,额叶病变的定位诊断（运动前区）,4.意识性头眼同向运动障碍（额中回后部病变）： （1）剌激性病变： 使两眼向病灶对侧注视 （2）破坏性病变： 使两眼向病灶同侧注视,额叶病变的定位诊断（运动前区）,5.失写症： 优势半球额中回后部病变（四） 额叶外侧部病变： 主侧半球额下回后部损害 运动性失语症,额叶病变的定位诊断,二、额叶底部病变的定位诊断： （一）智能障碍： 1.智力低下、欣快、幼稚、性格改变 2.无动缄默症，情感障碍，抑制能力丧失，极度兴奋和欣快，强哭强笑，童样痴呆 3.狂怒发作：毛发竖直，血压升高，瞳孔扩大，攻击动作 4.近记忆力减退的消失,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,（二）癫痫发作： 1.额叶底部肿瘤癫痫发作少见，偶可有大发作，有时为贾克森氏癫痫 2.根据癫痫发作的形式不同，可以作为推测病变部位的参考： （ 1）意识障碍，癫痫发作为偏侧性，常为额极病变 （ 2）意识障碍，病灶对侧出现局限性癫痫，病变位额叶的凸面,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,（3）意识障碍，全身性大发作，额叶底部或大脑中线附近的病变 （4）局限性感觉性癫痫，顶叶病变 （5）精神运动性发作： 幻嗅、自动症或幻觉状态，为颞叶病变的特征。也可见于额叶底部或扣带回的病变,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,（三）运动障碍： 1.额叶性共济失调： （1）症状没有小脑性及前庭性共济失调明显 （2）伴有额叶损害的症状 2.运动减少： 系病变波及皮质下白质及基底神经核所致,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,双侧大脑前动脉闭塞时，主动运动减少，甚至无动缄默 双侧扣带回病变也有类似的表现 可出现帕金森氏征（四）植物神经功能障碍 额底与丘脑下部有广泛联系尤与丘脑背内核有密切联系,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,病变时可有：食欲极度亢进，胃肠蠕动增强，多饮多尿，体温障碍，高热，皮肤血管扩张，排汗增多，等等。（五）颅神经麻痹： 1.嗅神经麻痹：致嗅觉障碍 2.视神经损害 （1）视野改变,额叶病变的定位诊断（额叶底面）,（2）眶尖综合症 （3）视神经乳头萎缩-水肿综合症（Foster-kenedy 氏征）三、额极病变的定位诊断（一）精神症状： 注意力、近记忆力减退或丧失，定向力障碍,额叶病变的定位诊断（额极）,出现Korsakoff氏症侯群：近记忆丧，定向力障碍，虚构，视觉失认症，失算症，甚至渐痴呆（二）发作性症侯： 1.发作性强迫思维 2.癫痫发作：意识丧失，继之以偏侧性癫痫发作， 3.精神运动性发作：与颞叶不同，出现好闻的幻嗅,额叶病变的定位诊断（额极）,（三）运动障碍： 精神运动障碍，共济失调（四）强握反射：出现于病变的对侧（五）颅神经麻痹 嗅神经，视神经 颅内高压时可出现展神经及动眼神经麻痹,顶叶病变的定位诊断,一、后中央回病变（感觉障碍）：P.192 后中央回病变引起对侧半身一般躯体感觉障碍。剌激性病变引起感觉性癫痫；破坏性病变引起感觉丧失。（一）感觉性癫痫： 后中央回受剌激时产生对侧躯体局限性或全身性感觉性癫痫。表现为麻木，电击或其他感觉异常，其表现形式如下：,顶叶病变的定位诊断（后中央回）,1.不完全性局限性感觉性癫痫（不完全性贾克森氏感觉性癫痫），局限于一侧身体某一部位 2.完全性局限性感觉性癫痫（完全性贾克森氏感觉性癫痫），自一侧身体某一部位开始，逐渐扩张至整个半身出现感觉性癫痫发作,顶叶病变的定位诊断（后中央回）,3.半身感觉运动发作 半身感觉性癫痫发作的同时或之后出现痉挛发作 4.局限性感觉全身运动发作 5.感觉性运动抑制性发作（二）感觉障碍 破坏性病变感觉障碍；对侧肢体局限性、节段性或根性、半身性感觉障碍,顶叶病变的定位诊断,二、顶上小叶病变（皮质感觉障碍）： 实体觉、两点辨别觉、触觉定位障碍三、缘上回病变（运用不能、失用症）（优势半球）：病人不瘫痪，但失去目的性运动的能力四、角回病变（失读症）： 优势半球角回为阅读中枢，破坏后失读症；病人的视力正常，但不能理解已认识的文字含意,顶叶病变的定位诊断,五、体象障碍： 顶叶，尤其是右顶叶病变时，对自体结构发生认识障碍，称体象障碍（一）偏瘫失注症；（二）偏瘫不识症；（三）幻肢现象；（四）偏身失存症；（五）手指失认症；（六）身体左右失定向；（七）自体遗忘症；（八）肢体错觉、曲解、虚谈、忘想,顶叶病变的定位诊断,六、失结构症（结构失认症）七、格斯特曼(Gerstmann)氏症候群 病变部位：主半球角回、缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变 表现为“四失”：手指失认症；左右失定向；失写症；失读症八、半身萎缩症：发生在病变对侧肢体,顶叶病变的定位诊断,九、视野缺损： 损害了顶叶深部的视放射背侧束，出现病灶对侧同向性下象限盲 十、前庭症状：病变位于顶间沟附近十一、空间定位觉障碍： 中央后回前部为识别空间的功能区,顶叶病变的定位诊断,十二、视觉障碍：（一）视物变形，视错觉（二）视觉滞留（三）视物失认（四）对侧同向性下象限盲十三、眼球运动障碍：顶、颞、枕交界处病变两眼向病灶对侧注视不能（两眼向病灶侧注视）,颞叶病变的定位诊断,颞叶具备的功能有：情绪与心理活动、听觉、语言感觉、嗅觉、味觉、记忆、头眼运动等。(P.194)一、感觉性失语症（Wernicke失语或听觉性失语） 部位：颞上回后部病变,颞叶病变的定位诊断,表现：能听到声音，但不能理解语言； 自已能说话，但内容不正常二、听觉障碍： 部位：颞上回后部或颞横回病变 表现：剌激性病变幻听 破坏性病变双侧听力减退,颞叶病变的定位诊断,三、命名性失语症： 部位：颞中回及颞下回后部病变 表现：对人、物不能命名四、嗅觉与味觉障碍： 部位：海马回（钩） 表现：剌激性病变幻嗅、幻味 破坏性病变：一侧无症状 两侧有症状,颞叶病变的定位诊断,五、记忆障碍： 颞叶前部病变，产生近事记忆障碍六、音乐机能障碍： 优势半球颞上回前部为音乐中枢 剌激性病变音乐性癫痫发作破坏性病症变不能唱歌,颞叶病变的定位诊断,七、视野缺损：颞叶深部病变损害视放射腹侧部纤维病灶对侧同相性上象限盲八、眼球同向运动障碍 颞上回中、后部病变两眼同向运动障碍 剌激性病变两眼向病灶对侧偏视（听反射） 破坏性病变暂时性共同偏视（向患侧）,颞叶病变的定位诊断,九、颞叶癫痫： 是以电生理定位为观点的分类名称，此病的病理活动主要位于颞叶与边缘系统 表现：神志慌惚、语言错乱、精神运动性兴奋、情绪与定向力障碍、幻觉、错觉、记忆缺损等。环境熟悉感，环境生疏感，变视感，巨视症，音幻觉,颞叶病变的定位诊断,钩回发作：嗅发作（幻嗅、难闻） 自动症：发作性不受意识支配的活动十、颞叶病变的远隔症状：（一）动眼神经麻痹 ，钩回疝所致（二）侵及脑岛咀嚼、流涎、模糊的内脏痛（三）面、舌、上肢的中枢瘫（四）侵及内囊均等瘫或三偏症候群,枕叶病变的定位诊断(P.195 ),一、视野缺损（一）同向性偏侧性中心暗点：枕叶局限性小病灶（腔梗、囊虫等）对侧同向性偏侧性中心暗点（二）同向性偏盲 一侧枕叶中枢病变两眼对侧同向偏盲；黄斑回避现象,枕叶病变的定位诊断,（三）同向性象限性偏盲 距状裂上唇病变两眼对侧同向下1/4盲距状裂下唇病变两眼对侧同向上1/4盲（四）两眼同向水平性偏盲 两侧距状裂上唇损害两眼下半水平性偏盲 两侧距状裂下唇损害两眼上半水平性偏盲（五）皮质盲（皮质性失明）： 包括外侧膝状体至视皮质的全部结构的损害 （参考图：P.196-198, F.165-167）,枕叶病变的定位诊断,1.外侧膝状体病变 单独病变少见。多合并有邻近结构的损害。 外侧膝状体内侧部损害对侧同向下象限盲外侧膝状体外侧部损害对侧同向上象限盲 瞳孔对光反应正常,枕叶病变的定位诊断,2.视放射病变（P.196F.165）背侧部纤维病变两眼对侧同向性下象限盲腹侧部纤维病变两眼对侧同向性上象限盲视放射全部损害两眼对侧同向性偏盲瞳孔对光反应正常,枕叶病变的定位诊断,3.枕叶视觉中枢病变 距状裂上方（楔叶）视觉皮质病变两眼对侧同向性下象限盲 距状裂下方（舌回）视觉皮质病变两眼对侧同向性上象限盲 黄斑纤维不受损黄斑回避现象 瞳孔对光反应正常,枕叶病变的定位诊断,二、视幻觉（幻视） 视中枢剌激性病变对则视野视幻觉这种幻觉是简单的不成形的，如闪光、火星、火光、暗影（一）视觉发作的特征表现 1. 幻视的部位恒定，在病变对侧视野范围内,枕叶病变的定位诊断,2.如系占位性病变，发作频度逐渐增加，其它定位症征（偏盲、失认、失语等）也相继出现 3.发作与环境无关 4.可伴头眼向病灶对侧偏斜二、幻视对定位诊断具有意义（一）不成形幻视表明枕叶或顶枕叶有剌激性病变,枕叶病变的定位诊断,（二）成形幻觉：为颞叶或颞顶部的剌激性病变（三）视觉认识不能症（视觉失认） 优势半球的顶枕区病变 视力存在，不失明 对日常所见的物体不认识，但通过触摸可认识,岛叶病变的定位诊断(P.199),剌激脑岛内脏活动和感觉 剌激额盖下颌、舌及咽喉运动。咀嚼、流涎、发音 剌激颞盖听幻觉 剌激顶盖舌、咽喉及口内的感觉异常,边缘叶（系统）病变的定位诊断 (P.199),一、科尔萨科夫(Korsakoff)氏症候群（一）病变部位：内侧边缘环路（Papez环路） 内侧边缘环路（情绪记忆环路）：大脑内侧面膈区（旁嗅区、胼胝体下回）扣带回的深部纤维扣带束海马回海马穹窿乳头体乳头丘脑束丘脑前核丘脑前放射内囊扣带回,边缘叶（系统）病变的定位诊断,乳头体乳头被盖束中脑被盖和网状激活系统 内侧前脑束（ MFB ） 丘脑下部、膈区（二）主要表现： 近记忆力障碍，虚构，顺行性遗忘，定向力减退 由于海马、乳头体、颞叶、扣带回、额眶面受累所致,边缘叶（系统）病变的定位诊断,二、Kluver-Bucy氏综合症（颞叶切除后行为综合症）：（一）病变部位：边缘外侧环路(Livengston)环路 外侧边缘路：杏仁核终纹丘脑下部视前区内侧前脑束 中脑背盖区,边缘叶（系统）病变的定位诊断,（二）主要临床表现： 性情温顺，无感情反应，近记忆力障碍，对文字记忆尤为困难，性欲亢进，过度警觉，精神性识别不能 由于颞前下部受累所致三、精神症状或痴呆 病变部位：边缘系统，尤其是海马,边缘叶（系统）病变的定位诊断,颞前部 梭状回 近记忆力丧失 岛叶 分析批判能力减退 额眶回 违拗固执 扣带回 生活不能自理,边缘叶（系统）病变的定位诊断,四、颞 叶癫痫：病损部位：颞叶边缘系 嗅味视听幻觉 熟悉感杏仁核 陌生感海马 精神运动性癫痫 梦境颞前叶 恐惧 欢乐 意识蒙胧 遗忘,边缘叶（系统）病变的定位诊断,吸吮 岛叶 自动症 扣带回 吞咽 双重人格,基底神经节病变的定位诊断,功能：维持调节身体的姿势； 担负半自动性、刻板的、反射性运动。如：走路的双臂摆动的联合运动 表情运动 防御反应 饮食动作等,基底节病变的定位诊断,抑制性冲动 4、8 区 尾状核、壳核、苍白球、丘脑 运动区 舞蹈症 此环路破坏 释放症状 手足徐动症 确切定位较难,基底节病变的定位诊断,一般而论： 舞蹈症新纹状体病变 多动症 手足徐动症 扭转痉挛等苍白球 肌张力增高 病变 运动减少 帕金森氏征黑质 震颤,胼胝体病变的定位诊断,了解的不多。 (P.200)一、精神症状 注意力不集中，不持久，记忆力减退，智力障碍，精神活动迟钝，自主活动减少，人格改变及精神病样表现等（一）胼胝体前2/