卡梅综合征湖南省人民医院

卡梅综合征Kasabach-Merritt Syndrome,湖南省人民医院 PICU,35d小婴儿生后发现右上臂肿块，发现肿块增大及血小板减少1天查体：右上臂及前臂蓝紫色肿块，15cm*20cm实验室检查提示血小板减少，纤维蛋白原降低及纤维蛋白原降解产物增加，贫血影像学检查提示右腋下、右上臂、右肘周围占位病变，血管增强影,病例特点,巨大血管瘤样病灶血小板减少出血倾向,卡梅综合征,血管肿瘤伴有严重血小板减少、微血管病性溶血性贫血、继发性纤维蛋白原和凝血因子消耗的现象,介于血管瘤及血管肉瘤之间的交界性肿瘤无自发消退倾向，呈侵袭性生长，仅有局部淋巴结转移病理：卡波西样血管内皮瘤和簇状血管瘤 血管肿瘤，但不同于常见的婴幼儿血管瘤。关键在于临床过程不同,卡梅综合征原发病灶是血管瘤吗？,KMS在血管瘤患者发生率为1%多在婴儿期起病，生后第一年发生率约80%死亡率10%-37%,卡梅综合征概况,Kwok-Williams M, et al. Pediatr Blood Cancer 2007, 49:739744.,部位：四肢多见，也可发生在躯干、内脏、腹膜后、头颈部，甚至颅内 外观：婴儿期多表现为扩张的红斑或蓝紫色软组织包块，大部分病灶大，8cm,血管瘤样病灶的特征,临床过程：肿块增长迅速，无自行消退趋势，不治疗可进展可向周围组织或器官深部浸润生长，包括肌肉、骨或体腔大多数患者肿块有触痛，易形成溃疡合并感染可伴有病变部位或其他部位皮下瘀血、青肿及牙龈出血等明显的出血倾向治疗后可残留，包括小病灶和皮肤着色，局部膨胀硬化或纤维化,血管瘤样病灶的特征,大量血液在血管肿瘤微血管网络中潴留，微血管内高浓度的血小板和凝血因子导致局部微血管内凝血，最终发展成弥散性血管内凝血红细胞在肿瘤微血管内聚集，因老化和物理破坏而裂解，大量血细胞被破坏而导致贫血血管病变内血小板激活同时也激发血管病变的生长 可以诊断DIC吗?,血小板减少及凝血障碍的原因,外科手术妊娠血管造影术血管瘤病灶穿刺,触发卡梅综合征发生的因素,Taegyun Kim, et al. Ann Dermatol Vol. 22, No. 4, 2010.,血管瘤样病灶凝血障碍：严重血小板减少消耗性凝血性疾病，凝血酶原时间和APTT延长低纤维蛋白原血症高纤维蛋白原降解产物微血管病性贫血,临床特征,1.皮肤或内脏血管瘤样病灶2.血小板减少和消耗性凝血障碍3.血管瘤样病灶被B超，多普勒，CT或MRI证实4.排除其他异常情况，如脾亢或ITP,诊断标准,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,卡波西样血管内皮瘤位于真皮下，由大量梭形内皮细胞形成的小血管，管腔呈裂隙样。血管密集成团，形成散在或相互融合的形状不规则的小结节。结节周围常见散在的新月状毛细血管，结节常向周围脂肪组织呈侵润性生长。簇状血管瘤由衰减的内皮细胞形成的毛细血管团。血管管腔细小，内充满红细胞，并可见微血栓和含铁血黄素沉积,病理改变,婴幼儿血管瘤：血管瘤由血管内皮细胞增生引起，肿块多可在1岁左右以后逐渐自行消退先天性血管畸形：由小动脉、小静脉、淋巴管增生引起。随年龄缓慢生长。不向周围组织或器官侵润性生长出生后不久发病，出现皮肤颜色改变和皮下肿物。均不伴有明显的出血倾向及血小板和凝血因子减少,鉴别,血管肉瘤：以内皮细胞和纤维母细胞性组织增生形成恶性度极高肿瘤以青少年多见，好发于四肢皮下组织肿瘤可经血流向肺、骨骼等处转移病理检查可确诊,血管瘤病变减轻或消退控制和预防因血小板减少和凝血异常的出血,治疗,手术主要选择病变早期（病程最好在3个月内）体积小且解剖清楚，不邻近重要脏器肿块病变范围大的病例采用区容积疗法即对不能完全切除的病灶切除部分血管瘤可以减少失血改善凝血参数,血管瘤样病灶的治疗,动脉栓塞6例患者，药物治疗（甲强龙6mg/kg.d 3d静脉，10d口服）联合动脉栓塞（聚乙烯醇），全部有效17例患者，静脉激素治疗6例初始治疗有效（3例复发），14例无效患者应用动脉栓塞治疗，9例有效（1例复发），4例无效，1例未完成治疗。动脉栓塞治疗有效率64.3%，,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015. Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015.,Garcia-Monaco et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:417422,Garcia-Monaco et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:417422,药物治疗：皮质激素：早期有效，部分停药后可复发，最终治疗成功率低于30%强的松：2-5mg/kg.d；甲强龙：30mg/kg.d疗程3-4w副作用：高血压，库兴综合征，继发感染,VCR：抑制淋巴增殖，抑制血管生成有效率可达87%副作用：骨髓抑制小，神经毒性（11%-20%）1.5mg/m2联合抗血小板聚集药物（阿司匹林+噻氯匹定）疗程4w，20-24w,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,-IFN（2a或2b）：1周左右凝血改善，数月肿块缩小，有效率大概50%300万IU/kg.m2， 6-12m副作用： 痉挛性双侧瘫痪 流感样症状、一过性神经神经症状、转氨酶升高、血细胞减少危及生命时联合治疗的选择,普萘洛尔非选择性受体阻滞剂有效性大概36%西罗莫司免疫抑制剂：雷帕霉素抑制细胞增殖，抑制淋巴和血管发生 可短期治疗，无长期治疗数据，生长发育,Yvonne et al. Pediatrics Blood Cancer. 2012, Nov; 59(5): 934-938. Doi:10.1002/pbc.24103.,其他药物贝伐珠单抗：人重组单克隆抗VEGFA，单用效果不佳，需联合治疗沙利度胺：通过抑制成纤维细胞生长因子拮抗血管生成,放疗：顽固性病灶或危及生命时的治疗激光：可用于无KMS的簇状血管瘤加压包扎：降低血流量，可导致心力衰竭姑息治疗,Taegyun Kim, et al. Ann Dermatol Vol. 22, No. 4, 2010.,Tlougan, et al. J Pediatr Hematol Oncol 2013;35:618622,参考文献1（17例患者）静脉激素治疗6例初始治疗有效（3例复发），11例无效14例无效患者应用动脉栓塞治疗，9例有效（1例复发），4例无效，1例未完成治疗4例无效和1例复发患者应用长春新碱，4例有效，1例死于DIC激素治疗有效率35.3%，复发率50%，动脉栓塞治疗有效率64.3%，长春新碱有效率80%,治疗经验,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,参考文献2长春新碱作为一线选择，治疗反应率约86-100%，完全消除少见，复发率约14-27%,Fahrtash et al. J Pediatric Hematol Oncol. 2010; 32: 506-510.,参考文献32012印度报道4例KMS患者，1例应用强的松改善(25%)，3例应用强的松无效，加用普萘洛尔有效 (50%，其中1例起效缓慢)，1例应用强的松及普萘洛尔无效，改用长春新碱有效(25%),Pavai Arunachalam, et al. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2012 Jan-Mar; 17(1): 3336.,血小板输注：活动性出血外科手术前,血小板减少及凝血障碍,1.血小板半衰期短2.输注后在病灶聚集，导致局部病灶硬结增大及疼痛3.血小板释放的促血管生成因子可促进内皮细胞增殖,抗血小板聚集：有争议应用抗血小板凝集不增加出血风险及出血并发症主张应用阿司匹林、噻氯匹定、潘生丁、pentoxyphyline联合用药,Drolet et al. (2013) Consensus-derived practice standards plan for complicated kaposiform hemangioendothelioma. Journal of Pediatrics, 163, 285.,纤维蛋白原低于1g/l新鲜冰冻血浆冷沉淀纤维蛋白原浓缩物抗凝血药物：争议肝素、丝氨酸蛋白酶抑制物 有成功应用的