高钾血症的处理.ppt

高钾血症的处理 沈伟清 高钾血症 hyperkalemia 是指血清钾离子高于5 5mmol L 钾的生理功能参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性以及心肌正常功能高钾血症的患者机体K 的含量不一定高于正常 正常情况下 机体具有调节钾浓度的有效机制 故不易发生高钾血症 但一旦出现短时间或长时间内不能逆转的各种因素 皆会发生高钾血症 高钾血症的原因 高钾血症的主要原因有 钾的入量过多 排除减少 组织破坏 分布异常 1 摄入或输入钾过多在机体调节功能正常的情况下 消化道摄入过多一般不会导致血钾明显升高 但因细胞内外K 的平衡需15h左右 肾脏排泄更慢 故短时间输入较多的K 可发生致命性高钾血症 如输入库存较久的血液 库存血的血钾浓度与储血时间呈正比 有报道库存血2周后血钾浓度可升高4 5倍 3周后可升高10倍之多 含钾药物如青霉素钾盐 在输入量过大 速度过快的情况下也可发生明显高钾血症 尤其是老年人和肾功能不全的患者 2 肾脏排泄钾减少这是导致高钾血症的最主要原因之一 肾脏有强大的调节K 的能力 一般不容易发生高钾血症 但一旦出现肾脏的器质性或功能性损害 就容易发生高钾血症 1 急慢性肾功能衰竭 2 有效循环血流量下降 3 肾上腺皮质激素水平下降肾上腺皮质激素具有保钠排钾功能 其含量下降容易导致高钾血症 4 醛固酮水平下降或肾素 血管紧张素 醛固酮系统功能减退 5 潴钾利尿剂 6 远端肾小管上皮细胞分泌钾的功能障碍 此类高钾血症患者的肾素活性及醛固酮水平正常 主要见于狼疮性肾炎 移植肾 镰状细胞贫血性肾病 梗阻性肾病 假性低醛固酮症等 3 钾从细胞内移至细胞外 见于 大面积组织损伤和坏死 如严重电灼伤 挤压伤 肌肉溶解症 高热中暑 由于红细胞及肌细胞裂解 血管内大量溶血 药物 用盐酸精氨酸或赖氨酸治疗肝性脑病和代谢性碱中毒时常发生明显高钾血症 可能是精氨酸与细胞内钾交换 使钾移至细胞外 在麻醉过程中用肌肉松弛剂琥珀酰胆碱也有使细胞内钾移至细胞外作用 癌症病人用大剂量化疗时 可引发急性肿瘤溶解综合征而引起高钾血症 家族性高钾性周期性麻痹 缺氧 酸中毒 高渗状态 重度失水 休克 临床表现 高钾血症容易发生多种损害 其中主要是心脏和神经 肌肉的损害1 神经 肌肉系统 肌无力高钾血症的肌无力一般从下肢开始 特别是股四头肌 表现为行走困难 站立不稳 随着高钾血症的加重 肌无力加重 并累及躯干和上肢肌肉 呼吸肌在极个别情况下也可累及 甚至发生呼吸衰竭 2 循环系统 1 抑制心肌可使心肌收缩力减弱 心脏扩大 心音低弱 心脏停于舒张期 2 心律失常几乎各种心律失常皆可发生 主要表现为窦性心动过缓 传导阻滞和异位心律失常 如心室早搏和心室颤动 3 血管收缩出现面色苍白 肢体湿冷 初期血压升高 心电图的表现对高钾血症的诊断有一定的价值 一般早期出现T波高尖 QT时间缩短 随着高钾血症的进一步加重 出现QRS波增宽 幅度下降 P波形态逐渐消失 血清钾 10mmol L 心室肌普遍受到抑制 可出现房颤 室扑 室颤 心脏停搏 3 中枢神经系统也以抑制作用为主 表现为表情淡漠 反应迟钝 嗜睡 昏迷 4 消化系统恶心 呕吐 腹痛 严重者可出现肠麻痹 5 对酸碱平衡和其他电解质离子的影响高钾血症时 钠泵活性增强 钾 钠交换比例超过氢 钠交换 出现高钠血症 细胞外液酸中毒 细胞内Na 浓度降低和碱中毒 治疗 一旦发现高钾血症时 应立即停止补钾 积极采取保护心脏的措施 促使钾向细胞内转移 排出体内过多的钾 以降低血清钾浓度 1 保护心肌钙及钠离子与钾离子有对抗作用 注射后能立即起作用 能快速缓解钾对心肌的毒性作用 目的是快速稳定细胞膜 1 钙盐的应用当患者出现心律不齐时 无论血清Ga2 浓度是否正常 应立即给予10 的葡萄糖酸钙或氯化钙10 20ml静脉注射 一般1 3min起效 可维持30 60min 对合并低钙血症的患者效果更好 若效果不好 5 10min后可重复一次 若仍无效 无需再应用 对已用或准备使用洋地黄类药物的患者慎用 2 钠盐的应用特别是合并低钠血症的患者效果更好 可以用3 的高渗氯化溶液100 150ml静脉点滴 但用高渗碳酸氢钠或乳酸钠效果更好 3 控制心律失常根据心律失常的特点 选择抗心律失常的药物 2 促进钾进入细胞内 1 高渗碳酸氢钠或乳酸钠的应用其作用机理主要有 造成碱血症 促进K 向细胞内转移 有酸中毒时效果更显著 高渗作用 使细胞外液容量迅速增加 可使血钾浓度相对下降 血浆和细胞内液Na浓度升高 激活钠泵 使K 向细胞内转移 Na 直接对抗K 的毒性作用 一般首先选择5 的碳酸氢钠溶液或11 2 乳酸钠的溶液60 100ml静脉推注 大约5 10分钟起效 然后继续用上述溶液100 200ml缓慢静脉滴注 治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的变化 由于短时间内进入大量的钠盐 有诱发肺水肿的危险 对有高危因素者应特别注意 2 胰岛素的应用作用机理 葡萄糖在细胞内合成糖原时需K 参与 结果K 向细胞内转移 胰岛素激活钠泵 进一步促进K 向细胞内转移 结果血钾浓度下降 常用5 10 葡萄糖溶液250 500ml加入胰岛素静脉滴注 一般葡萄糖和胰岛素的比例为2 4 1 每2 4g葡萄糖加1单位正规胰岛素输注 有效的话 有文献报道有效率为90 9 血钾浓度会在15 30min内下降0 5 1 5mmol L 效果持续4 6h 必要时6h后再重复一次 3 手术中过度通气造成碱血症 促进K 向细胞内转移 3 促进钾排除体外应尽可能加强肾脏的排钾功能 1 一般情况下 由于脱水 休克 严重缺钠导致的肾功能不全 在采取适当的措施 如输液 输血等后 肾功能可逐渐恢复 尿量增加 高钾血症逐渐缓解 2 肾功能损害本身导致的高钾血症利尿剂 襻利尿剂和噻嗪类 口服钾离子交换树脂 促进Na 和K 在肠道的交换 严重损害者应给予透析治疗 腹透疗效较差 效果较慢 4 控制钾离子的摄入严格控制饮食 使钾代谢处于负平衡状态 能量和蛋白质的供应应以静脉为主 避免含钾液体 药物5 治疗原发病和避免诱发因素这是治疗高钾血症的最根本措施 总结 钾离子是重要的电解质 高钾血症具有严重的心脏毒性 易造成心律失常致死 特别是高钾血症未必有临床症状 常使医护人员及患者措手不及 高钾血症的急诊处置包括