窄QRS心动过速的鉴别

窄QRS心动过速的鉴别诊断,林靖宇 复旦大学中山医院 心电图室,定义,心室率120次QRS时间0.12秒,分类,窦速 房速房颤 房扑房室结折返性心动过速房室折返性心动过速（前传型）非阵发性交界性心动过速分支性室速,窦房结折返性心动过速,心动过速常由房性早搏诱发 P波形态与窦性P相同或稍有差异 在窦速与正常窦律之间有明显的频率界限,突发突止，有自限性,窦房结折返性心动过速,心室率可在120180次/分压迫颈动脉窦等迷走刺激可逐渐或一过性减慢心室率 程序刺激可诱发和终止心动过速,特发性窦速（不良性窦速）,在休息状态下或稍活动后心率超过100次/分，甚至可达160次/分逐渐发生逐渐终止夜间心率可正常 程序刺激不能诱发和终止心动过速对受体阻滞剂不敏感,自律性房速,房速开始于舒张晚期,不需早搏诱发，房速开始阶段有温醒现象 波形态与窦性P不同,多直立，双向,如位于心房下部起搏点,可出现下壁导联的P波倒置房速的P，形态多规则, 如P，形态多变,P，-P，与P，-R有差异,称为多源性或紊乱性房速,自律性房速,心房率100-180次/分可出现房室传导阻滞, 心室率可不规则QRS波形态正常, 少数可伴功能性束支阻滞不被程序刺激诱发和终止 刺激迷走神经可加重房室传导阻滞, 并不能终止心动过速,房内折返性心动过速,房速可由房早引发, 无温醒现象多突然发作及终止P，形态与窦性P不同, 可直立，双向, 不出现倒置, 房速的P,形态多一致P，-R0.12秒,房内折返性心动过速,心房率150-220次/分, 可伴有房室传导阻滞刺激迷走神经不能终止心动过速心房程序起搏可诱发和终止心动过速,房室结折返性心动过速 (Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia AVNRT),房室结折返性心动过速（慢快型）,心动过速时心电图特点 多由室上性早搏诱发, 早搏的P-R间期延长突然发作和终止逆P部分埋于QRS中，部分可在QRS波群末，R-P，1心房逆行激动顺序与正常室房传导顺序相同,房室结折返性心动过速（快慢型）,可被室性早搏诱发心室率100-150次/分，心律规则，QRS形态正常 逆P出现较晚，R-P，大于P，-R心房程序刺激易于诱发并可终止心动过速心室程序刺激可出现室房传导曲线的跳跃，A-H/H-A1,房室折返性心动过速(Atrioventricular Reentrant Tachycardia AVRT),房室折返性心动过速,显性旁道前传型 AVRT 旁道可前传与逆传平常心电图可见预激波多由房早或室早诱发,房室折返性心动过速,隐性旁道前传型 AVRT 冲动仅能由房室结下传，由旁路逆传形成AVRT在平常的心电图中不出现预激波窦性心律加快后可自行发生,房室折返性心动过速,可由早搏诱发，其P，R间期多正常心动过速突发突止心室率规则，150-240次/分逆P位于QRS波群后，在下壁导联倒置R-P，P，-R可见QRS 或T波的电压交替可根据P，的电轴，对旁道进行大致定位,房室折返性心动过速,电生理特征可由程序刺激诱发和终止 心房程序刺激时，房室传导曲线是连续的，无跳跃现象心室程序刺激时，室房传导曲线是固定的心房逆行激动顺序呈偏离中心型,慢快型AVNRT 与前传型AVRT 的鉴别要点,AVNRT（慢快型） AVRT（前传型）诱发 多由房早诱发 可由房早或室早诱发第一个P，-R 延长 正常P，波的位置 QRS波群内或 在QRS后,清晰可辩 紧随其后辩不清 R-P， R-P，110 ms房室分离 可见 无ST压低2cm与T倒置 少见 多见,AVNRT（慢快型） AVRT（前传型）QRS电压交替 少见 常见伴差传 少见 多见差传与无差传时的心率比较 无变化 减慢 不发作时心电图 1：2现象 预激波 “跳跃”,持续性交界区折返性心动过速 (Permantent Junctional Reentrant Tachycardia PJRT),持续性交界区折返性心动过速,由慢旁道与房室交界区共同形成的房室折返性心动过速心动过速突发突止R-P，长于P，-R心室率130-200次/分逆传P波具有旁道的电生理特性,非阵发性交界性心动过速（Nonparoxysmal Junctional Tachycardia）,非阵发性交界性心动过速,心室率为70130次/分心室由交界区控制，心房可由窦房结控制呈窦P，也可由交界区逆传呈逆P，可见房性融合波常出现交界区与窦房结交替控制心室的现象,AFL与室上速的鉴别,注意Bix法则,分支性室速(Fascicular Ventricular Tachycardia FVT),分支性室速,室速发作时QRS时间0.12秒, 频率100-150次QRS可呈右束支伴左前或左后分支传导阻滞图形, 或呈左束支传导阻滞图形伴电轴左偏或右偏可出现心室夺获, 房室分离, 室性融合波心动过速可被程序刺激诱发和终止，心动过速时希氏束电图可在V波前、后见H波, 但H-V间期短于20 ms,窄QRS心动过速的分析方法,注意辨认P波,记录方法 放大电压，加快纸速，长记录选择恰当的导联 如，V1导联与S5导联 Bix规则 草堆原则 注意伪“P”波及伪s或伪r，波注意节律上的“裂隙”兴奋迷走神经 屏