器官移植术后糖尿病

器官移植术后糖尿病posttransplantation diabetes mellitus，PTDM,目 录,1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗,定 义,DM ,IDDM ,NIDDM ,PTDM是否注射胰岛素是否口服降糖药 术前是否存在糖尿病糖耐量异常,移植后糖尿病定义,移植后糖尿病包括各类器官移植受者，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不足或其敏感性降低而引起的典型的症状和/或空腹血糖水平高于7.0mmol/L、随机血糖水平高于11.1mmol/L、或糖耐量异常。,肾移植后糖尿病,肾移植后糖尿病是肾移植的主要并发症，对移植者的生存率、移植物的长期生存率及患者的生活质量产生不利影响肾移植术后2个月内机体糖耐量异常率达 62.5肾移植后糖代谢紊乱主要归因于免疫抑制剂应用,目 录,1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗,糖尿病流行病学,糖尿病在世界范围内较普遍。据估计，1997年全球糖尿病的总数为1.24亿, 其中1.2为型糖尿病。到2010年预计可达2.21亿。欧美统计，肾移植受者糖尿病的发病率是正常人群的3-4倍。,中国糖尿病现状,1980年我国14省市30万人口调查，糖尿病的患病率为6.09 1989年调查，北京和辽宁糖尿病患病率分别为23.5和29.3，明显高于10年前的12.1 ,移植后新发糖尿病的诊断,近期糖尿病诊断标准最主要的改变：降低了糖尿病诊断的空腹血糖值，从140mg/dl（7.8mM）降至126mg/dl（7.0mM）降低了空腹血糖异常的诊断标准，从120mg/dl（6.7mM）降至110mg/dl（6.1mM）,美国移植后糖尿病在第1年和第3年的累计发生率分别为16%和24%,移植后新发糖尿病的发生率,移植后时间（月）,患者数量,移植后新发糖尿病的患病率,移植后新发糖尿病的植移物生存率,150,移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率,移植后新发糖尿病的患者生存率,移植后新发糖尿病患者的生存期显著缩短,目 录,1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗,PTDM的近期危害性,术后感染脓毒血症 移植物排斥反应移植物失功,PTDM的远期并发症,微血管病变：视网膜损害 周围神经损害 肾小球损害大血管病变：心血管疾病（CVD) 中风 周围血管疾病,Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the male renal transplant population,移植后缺血性心脏病的危险因素(men),移植后1年发生缺血性心脏病的相对危险度,Diabetes is the single largest individual cardiovascular risk factor within the female renal transplant population,移植后缺血性心脏病的危险因素(women),Diabetes after transplantation is associated with a large andhighly significant increase in risk of graft loss or death,移植后新发糖尿病可导致: 移植物失功的危险性增加63% 患者死亡的危险性增加87%,移植后糖尿病的危害,受者、供者与晚期移植肾失功有关的因素,目 录,1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗,发生PTDM的危险因素,血糖水平和糖尿病 家族史和HLA 种族因素 免疫抑制治疗 高龄和肥胖,Older patient are at lower immunological risk but have an elevated risk of new-onset diabetes after transplantation,PTDM的危险因素-受者年龄,PTDM危险因素 年龄,移植后糖尿病的发生率在老年患者中更高,移植后新发糖尿病的发病率（%）,Significantly higher risk of new-onset diabetes after transplantation in African-American and Hispanic patients,PTDM的危险因素受者种族,PTDM危险因素 肥胖,肥胖可增加4倍以上的移植后糖尿病的发病风险,PTDM的发病率（%）,PTDM危险因素丙型肝炎病毒,糖尿病患病率（%）,P=0.001,免疫抑制剂对PTDM的影响,现在使用的主要免疫抑制剂 皮质激素和钙神经蛋白抑制剂都被认为是PTDM的危险因素，实验研究和有限的临床资料已经初步明确糖尿病发生的可能机制。,皮质激素,皮质激素诱发PTDM的主要原因是增加胰岛素抵抗。同健康志愿者相比，接受激素治疗的肾移植患者胰岛素降解葡萄糖的作用被抑制达25%-50%。,钙调素抑制剂,钙调素抑制剂的使用与PTDM发生有相关性，并可因大剂量激素的应用而加重。主要机理减少胰岛素分泌。停用后这些改变可以逆转。,对葡萄糖反应的敏感性受损糖尿病,胰腺细胞,外周组织,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,产生,影响,发生糖尿病的两条途径,钙调素抑制剂和皮质激素,PTDM的危险因素（系统性回顾）,12个月内发生PTDM的趋势,3020100,累计发生率(%),1970197519801985199019952000,开始入组时间,普乐可复与环孢素相比: 刺激后胰岛素的释放,移植后时间,3年,3月,胰岛素释放(mUmin/L),第三周时p0.05,1年,2年,1,2001,0008006004002000,普乐可复 (n=11)环孢素 (n=132),早期撤除激素可以使PTDM的发生 明显减少并推迟发生时间,*均为中位数,普乐可复剂量减低可以使PTDM 的发生和环孢素没有明显差异,* P 0.001, * P 30天; 移植后24个月时使用胰岛素; 需要胰岛素治疗或口服降糖药1月,p=0.453,p=0.999,PTDM =既往无糖尿病史的患者需要用胰岛素治疗高血糖= 新的需要口服降糖药物治疗的患者,肾移植后葡萄糖耐量异常的发生率,普乐可复n=14 (5.7%),环孢素n=4 (3.3%),普乐可复n=15 (6.1%),环孢素n=8 (6.6%),高血糖n=23 (6.2%),PTDMn=18 (4.9%),患者既往无糖尿病病史普乐可复 (n=245), 环孢素 (n=121),目 录,1、PTDM 的基本概念 2、PTDM的流行病学 3、PTDM的危害性 4、PTDM的危险因素 5、PTDM的诊断与治疗,PTDM的防治策略,在器官移植手术前后应对潜在的致PTDM的危险因素进行筛选，包括快速血糖检测口服糖耐量试验必要时查抗自身胰岛细胞抗体,降低发生PTDM的危险因素,PTDM的不可调节性危险因素种族家族史术前糖尿病高龄肥胖,PTDM的可调节性危险因素皮质激素Tacrolimus 环孢素,尽量降低可调节性危险因素,皮质激素减量和撤除有PTDM倾向者慎用Tacrolimus合理减少环孢素用量,普乐可复目标血药浓度的研究进展,Pirsch, et al. 1997 移植后3个月内：1025 ng/mL，其后浓度为515 ng/mLJohnson, et al. 2000移植后3个月内：816 ng/mL, 以后浓度为515 ng/mLCantarovich, et al. 2003 (不用激素)移植后3周内1020 ng/mL移植后3-6周内1015 ng/mL移植后第6周以后510 ng/mL,在第一个月，普乐可复血药浓度维持在治疗范围内开始停用激素从第3个月起，将普乐可复的血药浓度降至大约5ng/mL,测定胰岛素抵抗,降低体重/治疗感染,MMF?CSA?,如果未能充分控制,胰岛素抵抗增加,胰岛素抵抗正常,MMF = 霉酚酸酯,警惕高血糖症!,普乐可复治疗肾移植患者 出现PTDM的处理流程,激素减量方案,day 0 125mg MP or 50mg pred day 1 25mg pred 10mg/d pred first 4 week 5mg/d pred at 3 month then, tapered in patient without acute rejection,PTDM 的 处 理 方案,1.运动 + 饮食控制2.口服降糖药3.注射胰岛素,控制高血糖,英国糖尿病前瞻性研究小组UKPDS的研究结果，HbA1C每降低1%，心肌梗死发生率降低14%，微血管并发症发生率降低37%，糖尿病相关性死亡率降低21%。欧洲推荐血糖控制目标为 FPG6.0mmol/L ， HbA1C6.5%美国糖尿病协会推荐血糖控制目标为 FPG 6.7mmol/L ，HbA1C7%,控制高血压,UKPDS的研究证明平稳控制血压对于降低导致 PTDM并发症的重要性与控制血糖同等重要。研究表明患者收缩压每降低10mmHg，心肌梗死发生率降低11%。微血管并发症发生率降低13%，糖尿病相关性死亡率降低15%,控制高血压,推荐血压控制水平在PTDM患者比非PTDM患者要低，在PTDM患者出现终末器官损害时应该进行更稳定的血压控制。例如在英国，非糖尿病患者血压应控制低于140/85mmHg，糖尿病患者血压应控制低于130/80mmHg，出现蛋白尿的糖尿病患者血压应控制低于125/75mmHg。,控制高血脂,PTDM导致微血管及大血管并发症均与高甘油三酯血症和高胆固醇血症有关。所有PTDM病人均应坚持低脂饮食，并在必要时接受降血脂治疗。,小 结