危重病人营养支持选择的循症基础.ppt

危重病人营养支持选择的循症基础 中华首都医科大学附属北京同仁医院ICU2006 10 NutritionsupportinICU consideringabout Ws Malnutrition Hospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospitalsetting 10 住院病人 外科病人可达 43 老年病人30 65 危重症 免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力 并导致呼吸机长期依赖 Itisrelatedtoincreased 增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间 LOS 增加医疗费用 Costs MalnutritioninICU 营养不良对重症病人预后的影响 H N Tucker PharmacologicnutritionintheICU K A Kudsk 2000 能量负平衡对预后的影响 能量负债与负平衡及变化 累计能量负平衡严重 感染性并发症发生机率越高 S Villet etal ClinNutrition2005 24 502 509 累计能量负平衡 5天 与机械通气时间 总并发症 特别是感染性并发症相关 与抗生素应用时间以及ICU天明显相关 且难以纠正 能量负平衡与ICU期间并发症的相关性 S Villet etal ClinNutrition2005 24 502 509 多因素回归分析显示 累积能量负平衡与ICU天 总的并发症发生及感染性并发症发生 明显相关 p 0 005 而与入ICU时器官衰竭数目 SOFA及SAPSII无显著意义的相关性 MICU调查 n 138 营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关 并直接影响ICU病人的预后 RubinsonL etal CCM2004 32 350 Earlyvs Late 对住ICU时间的影响 SuananR etal CritCareNurse 2003 23 Earlyvs Late 对LOS的影响 H N Tucker PharmacologicnutritionintheICU K A Kudsk 2000 Earlyvs LateEN MarikPE ZalogaGP asystematicreview15 27 161 1966 2000 RCT 753外科病人EarlyEN 36hrs内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后 Level1 CCM 2001 29 2264 2270 感染性并发症在早期EN组明显降低 19 vs 41 p 0 00006 早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异 8 vs 11 5 relativerisk 0 74 95 CI 0 37 1 48 ResultinOutcome 12 15项研究 80 603例病人 感染性并发症在早期EN组19 延迟EN组41 p 0 049 testforheterogeneity TheLOS早期EN组明显短于延迟组 p 0 0012 mean减少2 2 LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显 CCM 2001 29 2264 2270 HeylandDKetal CanadianClinicalPracticeGuidelines JPEN 20038ICU研究 notlevel1 死亡率影响 早期喂养vs 延迟喂养 6 vs 14 仅有下降的趋势 RR0 52 95 CI0 25 1 08 Earlyvs LateEN HeylandDKetal JPEN 2003感染风险分析 仅显示有降低趋势 RR0 66 95 CI0 36 1 22 LOSnodifference存在的问题研究对象仅限于外科重症病人样本量较小 Earlyvs LateEN Earlyvs delayedenteralfeeding 150接受机械通气的MICU病人前瞻 非盲 连续性调查研究鼻胃管or鼻空肠管 useprotocol早期EN目标喂养量 早期EN 25Kcal kgday1 延迟EN 20 目标量untilday5 IbrahimEHetal JPEN2002 26 174 Earlyvs delayedenteralfeeding IbrahimEHetal JPEN2002 26 174 营养支持时机 推荐意见 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 中华医学会重症医学分会2006 5 meta analysis 13randomizedclinicaltrials 12levelIIand1levelI thatcomparedENwithPNincriticalillpts 1983 2002 Nutrition 2004 20 843 ENvs PN FavoriteEN FavoritePN Meta analysis 465篇文献 11质量较好的临床研究分析 其中9篇资料完整结果 分析了EN对ICU病人感染性并发症及病死率的影响 Simpson31 12 PN组的病死率低于EN组 OR0 51 95 CI0 27 0 97 p 0 04 亚组分析显示 6 9篇临床研究于入室或受伤后 24hrs经幽门后或空肠早期EN的病人全部达到目标喂养 2 9篇48hrs内开始喂养 1 9篇于7天后开始EN 亚组分析结果对病死率影响的结果与延迟的EN有关 PNvs delayedEN Effectonmortality Effectoninfection 接受PN的病人 感染性并发症发生率仍显示出增高 OR1 66 95 CI1 09 2 51 p 0 02 Simpson31 12 营养支持途径选择原则 推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 C级 中华医学会重症医学分会2006 5 重症病人的能量消耗 不同的疾病与疾病时期 不同应激状态能量消耗是不同的导致不同危重患者能量消耗与需求上的差异与变化危重病人常存在有不适当的能量供给 重症病人的能量消耗 不恰当的能量消耗判断与补充认识上 应激后高能量消耗与需要 50 100 判断方法 过高估计能量需要 40 50kcal kg d HB公式加应激系数 x1 5 2 0 间接能量测定仪 滴定式 重症病人的能量消耗 接受机械通气与镇静治疗的ICU病人 meanREE1500kcal kg d 无明显的高代谢改变 允许性低热卡喂养策略 250例烧伤病儿 肠内营养支持 随着能量与营养供给量的增高 体重增加人体组成研究显示 体脂含量增加 LBM并未增加 DavidWetal AnnSurg 2002 235 152 TBW与能量供给量成线性相关 维持重症病人体重TBW需要较高的能量供给 1 5REE时体重获得比较明显的增加 体重的增长有赖于较高的能量供给 而增长的体重来源于增长的脂肪组织 替代丢失的LBM AdverseEffectsofOverfeeding JoftheAmDietAssoc 1998 98 795 许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖 AdverseEffectsofOverfeeding 过高能量摄入并未能阻止分解代谢 并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生细胞因子 降低胰岛素对InsR的刺激 胰岛素抵抗 应激性高血糖其它 PermissiveUnderfeedingoftheCriticallyIIIPatient 增加并发症发生率 尤其合并有营养不良的病人增加能量摄入 增加了高血糖的风险 后者与病死率密切相关对重症病人 调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略总能量摄入接近于静息代谢率RMR提供合成代谢需要的电介质 锌和硒 能量限制供给 实验研究 Matsuzakietal ClinNutrition2001注射LPS小鼠 限制食物摄取为40 所需能量 与对照组相比 血清IL1 IL6andTNF水平受到抑制 能量限制供给 实验研究 Chandrasekaretal AmJPhysiolHeartCircPhysiol 2001rats I R损伤后过氧化氢酶与SOD 6hrs后 热量限制组上述指标明显下降接近基础水平3hrs后 活化的核转录因子 NF fcB 及其下游的细胞因子IL 1 3andTNF amRNA表达也呈现出同样形式的变化 能量限制供给 实验研究 能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整与此相反 限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌 Salmonellatyphimurium 感染的小鼠死亡率降低 但给予低蛋白饮食 死亡率明显增加 危重病人能量供给原则 应激早期 1wk 重症病人能量消耗的研究研究显示 对于不活动的重症病人来说 应激早期每日以20 25kcal kg d供给能量 接近此阶段每日能量消耗 中期 2 3wk 25 30kcal kg d后期 3 4wk 30 35kcal kg D目的 补充代谢需要的底物 避免加重应激状态下的代谢紊乱 防止相关并发症发生 Targetachieved underfeeding 来自于MICU与Mix ICU研究 约30to70 接受EN的病人能够达到目标喂养量DoesunderfedincreasesICUmortality McClaveSAetal CCM 1999 27 1252DeJongheBetal CCM 2001 29 204SpainDA etal JPEN 1999 23 288MentecH etalCCM 2001 29 1955 Boweretal CCM 1995 23 436 Energyprovide mortality 48 44例ICU病人 339喂养日 仅有51 6 15 1 87 1 达到目标喂养量仅14 病人72小时内达目标喂养量的 90 54 接受EN的病人体重下降ALB分析 McClaveSAetal CCM 1999 27 1252 Factorsimpedingadequatedelivery ChangesinAlbumin McClaveSAetal CCM 1999 27 1252 Albumin下降与 热量摄入量减少明显相关 p 042 r2 13 危重病人的能量供给原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d C级 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 E级 中华医学会重症医学分会2006 5 营养供给 细胞代谢是糖 脂肪及蛋白质整体代谢的结果 不应过分重视某种营养素的作用而忽视另一种营养素的作用维生素与微量元素应作为营养支持的组成成分 重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充营养液的混合输注 AllinOne 研究显示 实现危重症患者肠内营养支持 有助于降低肠道粘膜缺血 再灌注损伤 促进危重病人的功能恢复循证医学资料显示 比较earlyEN 24 48hrs 与delayedEN 前者有助于改善危重病人的预后 肠内营养在危重病人的应用特点 并非所有的危重症患者均能从earlyEN中获益EN不耐受与肺炎的发生低喂养影响预后 肠内营养支持 Intoleranceofenteralfeeding EN不耐受的特点胃残余量过多恶心 呕吐腹胀 绞痛腹泻大约30 60 ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养 DeJongheBetal CCM 200129 204MontejoJCetal CCM 1999 27 1447MentecHetal CCM 2001 29 1955 Intoleranceofenteralfeeding 对肠内营养不耐受的保守的标准认为胃残余量应 100 150mL近年来多数观点认为 发生误吸的重症病人其胃残余量多在200 500mL是否应床旁仔细的评价胃肠功能 以降低无误吸的发生率 McClaveSAJPEN2002 26 S80 RCT临床研究 52创伤病人 分为两组 27例早期病人 25例延迟喂养 24hrs胃肠道不耐受 UDI 标志 停止喂养2hrs 连续两次胃残余量测定 200mland or呕吐发生 KompanL etal ClinNutr 2004Aug 23 527 IfearlyENbringaproblemofGIintolerance pneumonia EN不耐受的发生情况 onday4 喂养量 早期ENgpvs 延迟ENgp 1175 485mlvs 803 545ml 诊断肺炎 早期EN组33 vs 延迟EN组64 P 0 05肺炎相关多因素分析 年老 严重损伤 长时间机械通气及长时间住ICU KompanL etal ClinNutr 2004Aug 23 527 经鼻空肠管或空肠造瘘管行EN的病人 其喂养量明显高于经胃喂养的病人p 0 02抬高床头 HOB 的病人显示较好的EN摄入量 MorganLM etal NCP 2004 19 511MontejoJCetal CCM 2002 30 796MontecalvoMAetal CCM 1992 2