血气分析zy

血气分析的临床意义,主要内容,一、血气分析的基础理论二、单纯性酸碱失衡三、复合性酸碱失衡四、血气分析的常用指标及临床意义五、动脉血气分析的作用六、酸碱失衡判定方法举例,1、血液pH值与酸碱平衡正常人血液的酸碱度即pH值始终维持在一定的水平(7.35-7.45) 血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一血液pH之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制,一、血气分析的基础理论,调节酸碱平衡的主要机制缓冲调节：血液缓冲系统以碳酸氢盐缓冲对(HCO3- /H2CO3)与血红蛋白缓冲对(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的缓冲作用最强。离子交换：酸中毒时细胞内3K+外逸，细胞外2Na+，1H+进入细胞内。碱中毒时3H+逸出细胞外，2Na+，1K+进入细胞内。通气调节：代酸时呼吸加深，PaCO2下降。代碱时呼吸变浅，PaCO2上升。肺调节到达完全代偿所需时间约36h。肾脏代谢：酸中毒时肾小管分泌H+增加，重吸收HCO3-增加；碱中毒时分泌H+减少，重吸收HCO3-减少。肾调节到达完全代偿所需时间35d.,2、酸碱平衡与紊乱机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液pH在正常范围内的过程，称为酸碱平衡。,体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的 代偿能力；或者肺和肾功能障碍使调节酸 碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3- 与H2CO3的浓度及其比值的变化超出正常 范围而导致酸碱平衡紊乱。,酸碱平衡紊乱分类,pH：酸中毒、碱中毒病因：呼吸性、代谢性代偿：代偿性、失代偿性,酸碱平衡紊乱,单纯性酸碱失衡 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒混合型酸碱失衡：二重、三重 二重：呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱合并代碱、呼碱合并代酸 三重：呼酸合并代酸代碱、呼碱合并代酸代碱,3、电中和定律 细胞外液中阴离子电荷总量等于阳离子电荷总量，即每升细胞外液中所含阴，阳离子毫当量数相等。 Na+UC(K+,Ca2+,Mg2+)=CL+HCO3+UA(OA,Pr,HPO42-,SO42-).,4、酸碱失衡和电解质关系酸碱失衡时电解质常发生变化细胞内外离子交换：酸中毒时细胞内K+外逸，血清K+升高。碱中毒时K+进入细胞内，血清K+降低.电中和定律：HCO3- 升高，CL-降低。HCO3- 降低，CL- 或UA升高。,电解质紊乱可致酸碱失衡 钾：当血K+增高时，肾小管K+-Na+交换增加， Na+ - H+ 交换减少，H+排出减少而致酸中毒。当血K+降低时，肾小管排泌较多的H+-Na+交换，重吸收 HCO3- 增加，可导致碱中毒. 氯：低氯血症时, HCO3- 重吸收增加，可致代碱。血氯增高时，HCO3- 降低，可致代酸。,二、单纯性酸碱失衡,（一）呼吸性酸中毒 由于肺泡通气不足，导致体内CO2潴留，使PaCO2原发性升高者称为呼酸。1、血气分析 PaCO2原发性升高，45mmHg; HCO3代偿性升高24mmol/L PH7.402、血电解质：CL降低，K+正常或升高。,3、治疗：改善通气，排出过多的CO2。 严重呼酸致pH7.20时，可补给少量5%碳酸氢钠，每次40-80ml静滴，治疗目标为将pH升至7.20以上。pH27mmol/L PaCO2代偿性升高，40mmHg。 PH7.403、血电解质改变：K+下降或正常，Cl下降。,4、治疗 氯化钾：可纠正低钾低氯和代碱。 补K+使尿K+排出增加，H+排出减少， 补CL使肾脏排出 HCO3 增加。 由于大部分K+在细胞内液(占体重的40%)，并已知1克氯化钾含K+13.3mmol，因此补给量为 KCl(克)=(4.5-实测血K+)*体重(kg)*0.4/13.3 除补充K+缺乏量外,尚应补充每日补钾量(约氯化钾3克),低氯血症的处理：除补充氯化钾外，可口服氯化钾，每日3-6克。对碱中毒合并低钙血症者可给予氯化钙，每日2-3克。合并低钠血症者可用3%-5%氯化钠，每次100-200ml静脉滴注。盐酸精氨酸：每一克可补充H+及Cl各4.8mmol，能有效的纠正代碱。 盐酸精氨酸(克)=(实测 HCO3 -24)*体重(kg)*0.2/4.8,（五）三重酸碱失衡（TABD）,一种呼吸性酸碱失衡（呼酸或呼碱）合并代酸加代碱称为TABD。.呼酸型TABD：即呼酸+代酸+代碱。）PaCO26 kPa提示呼酸；）AG 18 mmol/L，提示高AG代酸；）潜在HCO3（等于实测HCO3+AG） 呼酸代偿上限（2.63* PaCO2+10+5.58， 提示代碱；）PH 呼碱代偿上限 （3.75* PaCO2+4+2.5），提示代碱；）PH 7.40。,（六）复合性酸碱失衡的治疗原则,1.针对病因治疗：如改善通气，氧疗，纠正休克等，以改善低氧血症和高碳酸血症。2.对于呼吸性酸碱失衡应予调整通气量，以恢复HCO3/PaCO2的正常比值。3.根据PH 的偏酸或偏碱，酌情给予碱化药（碳酸氢钠）或酸化药（盐酸精氨酸）以调整HCO3，使之恢复与PaCO2的正常比值,对PH值正常者不要轻率使用碱化或酸化的药物,以免加重酸碱失衡.4:纠正电解质紊乱，使Cl，K+ ，Ca+等恢复正常.,四、血气分析的常用指标及临床意义血气一般是指血液中所含的O2和CO2气体。多采用血气分析仪直接测出pH、PO2、PCO2 三项指标，再由此计算出其它酸碱平衡指标。标本有动脉血和静脉血两种，临床上常用动脉血。,（一）血液酸碱度(PH)（二）血氧分压(PO2)（三）血氧饱和度（SO2）（四）血CO2分压(PCO2)（五）碳酸氢盐（六）阴离子隙(AG),（一）酸碱度（pH）表示血液酸碱度的指标。正常人动脉血pH在7.357.45之间，平均为7.40pH的高低取决于血浆中HCO3-/PCO2的比值，其中HCO3- 由肾调节， PCO2 由肺调节。HCO3-或PCO2或中任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的继发（代偿）变化，使HCO3-/PCO2的比值趋向正常，从而使pH亦趋向正常，但绝不能使pH恢复到原有的正常水平。参考范围：7.35-7.45,（二）实际碳酸氢盐（AB）和标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）：是指人体血浆中实际的HCO3-含量。标准碳酸氢盐（SB）：是指在体温37，PCO2 40mmHg，SaO2 100% 条件下测出的HCO3-的含量。此结果是计算值，排除了呼吸因素对测定的影响。【参考范围】 22-27mmol/L，平均24mmol/L,AB增高为代碱或呼酸的代偿反应，降低为代酸或呼碱的代偿反应。SB增高为代碱，降低为代酸。,（三）二氧化碳分压PCO2 二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）是指物理溶解在血液中的CO2所产生的压力。由于CO2分子的弥散能力强，动脉血液的PCO2基本上反映了肺泡的PCO2平均值。因此，动脉血PCO2（PaCO2）是衡量肺泡通气情况的重要指标。 【参考范围】 PaCO2 ：4.67 6.00kPa (35 45mmHg),PCO2 的临床意义 判断呼吸衰竭类型与程度的指标 II型呼吸衰竭：50mmHg 肺心脑病：70mmHg判断酸碱失衡的性质 paCO2是反映呼吸性的指标 呼吸性酸中毒 或 代谢性碱中毒的代偿反应呼吸性碱中毒 或 代谢性酸中毒的代偿反应,（四）血氧分压（PO2 ）PaO2 是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。PaO2 下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分压低于4kPa(30mmHg)以下即有生命危险。 PaO2升高主要见于输O2治疗过度。【参考范围】PaO2 ：10.67 13.3kPa (80 100mmHg),（五）血氧饱和度（SO2） 氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）指动脉血氧与血红蛋白（Hb）结合的程度，可表示为： HbO2 SaO2= 100%=100% HbO2+Hb【参考范围】95% 98%动脉血SO2与PO2的意义相同，用于反映体内有无缺O2的情况，但反映缺氧并不敏感。,血氧分压与血氧饱和度的关系,PaO2100mmHg SaO2 98%PaO260mmHg SaO2 90%PaO240mmHg SaO2 75%,氧解离曲线,pH对氧离曲线的影响,pH降低时，氧离曲线右移SaO2降低，Hb和O2的亲和力降低，有利于组织毛细血管血液释放氧。,pH对氧离曲线的影响,pH升高时，氧离曲线左移SaO2增高，Hb和O2的亲和力增加，但不利于氧的释放，使组织缺氧加重。,机体是喜酸恶碱,缓冲碱（buffer bases，BB） BB指全血中一切具有缓冲作用的碱性成分（负离子）的总和。包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。BB代表血液中碱储备的所有成分，比仅代表HCO3-浓度的AB和SB值更能全面地反映体内中和酸的能力。 【参考范围】4555mmol/L，平均50mmol/L,剩余碱（bases excess，BE）BE是指在标准条件下，即温度37时，PCO2 为5.32 kPa（40mmHg），血红蛋白完全氧合，将标本滴定至pH=7.40，所需加入之酸或碱量。需加酸者表示血中有多余的碱，BE为正值；需加碱者表明血中碱缺失，BE为负值。BE是只反映代谢性因素的指标。 【参考范围】-3 +3 mmol/L,五、动脉血气分析的作用,一、判断呼吸功能二、判断酸碱平衡,I型呼吸衰竭： 海平面平静呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,吸氧条件下 Pa02 计算氧合指数= 60mmHg，PaCO250mmHg,判断酸碱平衡应遵循的原则,1、HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化。2、原发失衡变化必大于代偿变化。结论： 原发失衡决定了pH值是偏酸还是偏碱。 HCO3-和PCO2呈反向变化时，必有混合性酸碱失衡存在。 HCO3-和PCO2明显异常而同时pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,标准氧饱和度可用氧离曲线方程计算：标准SO2(%)=100 67.7*e (PO22.670/2.71) SO2偏移度=实测SO2 标准SO2 正常人SO2偏移度都在1%范围内。当SO2偏移度+1%时,为氧离曲线左移;当SO2偏移度预计HCO3示有代碱存在,三重酸碱失衡,分型：呼酸+高AG性代酸+代碱呼碱+高AG性代酸+代碱关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱,pH 7.40PCO2 40 mmHgHCO3 24 mmol/LK+ 3.8 mmol/LNa+ 140 mmol/LCl 90 mmol/L,例8,AG = Na+ - （Cl + HCO3 ） = 140-90-24 = 26 16 mmol/LAG = 26-16 = 10mmol/L潜在HCO3 = 实测HCO3 + AG =24+10 =34 27 mmol/L,代碱并高AG代酸,第六步：结合原发疾病综合判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单做出的诊断，有时难免错误。为使诊断符合患者的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,例9： 患者诊断为COPD，慢性肺心病，原有血气分析示呼吸性酸中毒，经积极治疗后，病情明显改善。复查血气示：PH 7.45，PaCO2 52mmHg，HCO3 35mmol/L根据血气分析，判断为代碱。但结合病史，应判断为呼酸并代碱，也可称之为CO2排出后碱中毒。,例10：肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限,六、酸碱失衡判定方法举例,例1 PH 7.36，PaCO2 60mmHg，HCO3 33mmol/L。判定方法： PH45mmHg，应考虑呼酸 呼酸时，HCO3代偿性增高，其变化范围为 HCO3=24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58 =25.536.6mmol/L, 实测HCO333mmol/L在代偿变化范围内，故为单纯呼酸。 判定结果:呼酸(代偿性),例2 PH 7.25，PaCO2 70mmHg，HCO330mmol/L 判定方法:PH 7.2545mmHg，应考虑为呼酸；呼酸时；HCO3代偿性增高，其变化范围HCO3=24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58 =28.9-40mmol/L 实测HCO330mmol/L在代偿变化范围内。 判定结果:呼酸(失代偿),例3 PH 7.30，PaCO231.5mmHg，HCO315mmol/L 判定方法:PH 7.307.40,表明酸中毒存在;HCO31539.4mmol/L。判定结果:呼酸+代碱,例5 PH 7.42，PaCO2 55mmHg，HCO3 34mmol/L 判定方法:PH 7.427.40,应注意有无碱中毒的存在;HCO33427mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式为: PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 =4454mmHg, 本例 PaCO2 5554mmHg ，故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸,例6 PH 7.21，PaCO2 65mmHg，HCO3 25mmol/L 判定方法:PH 7.2145mmHg,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为: HCO3=24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58 =27-38.2mmol/L,本例HCO32527mmol/L。 判定结果:呼酸+代酸,例7 PH 7.23，PaCO2 39mmHg，HCO3 16mmol/L判定方法: PH 7.2334mmHg，故考虑合并呼酸。判定结果:代酸+呼酸,例8 PH 7.15，PaCO2 60mmHg，HCO3 20mmol/L 判定方法:PH 7.1545mmHg，应考虑为呼酸;HCO3 207.40，表明碱中毒存在；PaCO2257.40,应注意有无碱中毒存在;HCO33027mmol/L,应考虑为代碱;代碱时PaCO2代偿性升高，其变化范围(按代碱代偿公式) PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 =40.450.4mmHg 实测PaCO2 47mmHg在代偿变化范围内。判定结果：代碱(代偿性),例11 PH 7.43，PaCO247mmHg，HCO330mmol/L,例13 PH 7.47，PaCO2 60mmHg，HCO342mmol/L 判定方法:PH 7.477.45表明碱中毒存在;HCO34227mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其代偿极限为55mmHg,本例PaCO2 6055mmHg,故考虑合并呼酸. 判定结果:代碱+呼酸,例14 PH 7.64，PaCO220mmHg，HCO3 21mmol/L 判定方法:PH 7.647.45,表明碱中毒存在;PaCO2 2016.6mmol/L. 判定结果:呼碱+代碱,例15 PH 7.54，PaCO2 45mmHg，HCO337mmol/L 判定方法:PH 7.547.45,表明碱中毒存在;HCO33727mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式)为: PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 =46.756.7mmHg 本例PaCO2 457.45.表明碱中毒存在;PaCO2 3024mmol/L，即高于正常均值， 故考虑合并代碱. 判定结果:呼碱+代碱,例17 PH 7.51，PaCO2 35mmHg，HCO3 27mmol/L 判定方法:PH 7.517.45,表明碱中毒存在;PaCO2 3524mmol/L,二者离正常均值呈反向变化,虽仍在正常范围内,但已导致PH值明显偏高,故为呼碱合并代碱