创伤概述多发伤复合伤.ppt

1 创伤与多发伤 复合伤病人的急救与护理EmergencyCareofTrauma MultipleInjuriesandCombinedInjuries 2 个人简介 湖南邵阳人1998 2003年中国医科大学高级护理学士2003 2011年广东省中医院护士 护士长2005 2008年广州中医药大学硕士研究生2009 2010年香港伊利沙伯医院骨科专科护士主要业绩 主编 护士核心能力读本 创伤骨科护理篇 参编专著1部 发表论文10余篇 核心期刊4篇 社会任职 广东省护理教育中心骨科学组副组长 3 主要内容 content 掌握多发伤的伤情评估 救治与护理掌握创伤 多发伤 复合伤的概念熟悉创伤的分类熟悉复合伤的伤情评估 救治与护理了解创伤的病理生理 创伤评分系统 4 背景 Background 交通发展 车祸增多经济发展 工伤增多生活水平提高 运动损伤增多自然灾害 复杂损伤增多 5 5 12汶川地震 6 7 8 概述 美国 创伤死亡是44岁以下首位死因 65岁以下人群死亡的第4位病因我国 城市 创伤是第五位死因农村 创伤是第四位死因因伤害死亡人数约70万 75万人 年交通事故创伤死亡约10万人 年 9 概述 据WHO统计每50秒有1人死于车祸每2秒有1人受伤交通伤 roadtraffictrauma RTT 坠落伤 fallinjury FI 10 2006年10月1日重庆石门大桥特大交通事故 11 7 23高铁事故 12 一 创伤的概念 创伤 trauma 有广义和狭义之分广义是指机械 物理 化学或生物等因素造成的机体损伤 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍 13 二 创伤分类 分类目的准确了解创伤部位 性质 严重程度做出正确的判断及时有效的救治 14 按致伤原因分类 15 按损伤类型分类 16 按致伤部位分类 17 按伤情分类 轻伤 无生命危险 现场无需特殊处理 如 闭合性四肢骨折 无感染的软组织伤重伤 暂时无生命危险 12小时内要处理 如 胸外伤不伴有呼吸衰竭 胸腹贯通伤而无大出血可能危重伤 有生命危险 需紧急救命处理 18 危及生命的条件包括 收缩压120次 分 RR 30次 分或RR 12次 分头 颈 胸 腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或两处以上长骨骨折3米以上高空坠落伤 19 连枷胸 严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折 使局部胸壁失去肋骨支撑而软化 并出现反常呼吸 即吸气时软化区胸壁内陷 呼气时外突称为连枷胸 连枷胸常合并有肺挫伤 而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征 ARDS 的重要因素 20 21 三 创伤后病理生理变化 创伤炎症反应早期炎症反应肉芽组织增生瘢痕形成炎症反应的本质与核心是生长因子的调控及结果 22 三 创伤后病理生理变化 创伤后全身反应应激反应代谢改变免疫功能紊乱 23 创伤后全身反应 应激反应对有害刺激做出的维护机体内环境稳定的综合反应引发因素 精神刺激 组织损伤 血液重新分布下丘脑 垂体 肾上腺轴和交感神经系统急性相反应 acutephaseresponse APR 24 创伤后全身反应 代谢改变能量消耗增加 代谢率升高 烧伤100 高血糖伴胰岛素抵抗 高血糖症脂肪分解加速 创伤患者主要能量来源蛋白质分解代谢增加 负氮平衡 25 创伤后全身反应 免疫功能紊乱全身炎症反应综合征 systemicinflamatoryresponsesyndrome SIRS 机体遭受严重创伤后 破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物 导致异常炎性反应 抑制免疫功能 尤其是细胞免疫功能 多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭 多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后 在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭 26 创伤后全身反应 具备以下标准的两项或两项以上即可诊断SIRS 1 体温 38 或 36 2 心率 90次 分 3 呼吸频率 20次 分或动脉血二氧化碳分压 32mmHg 4 白细胞计数 12000 mm或 4000mm 或未成熟粒细胞 l0 27 四 创伤评分系统 创伤评分是将患者的生理指标 解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理 在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称 目的 估计病情 预测预后创伤救治工作评定的统一标准创伤流行病学研究 28 创伤评分系统分类 按数据来源分 生理评分解剖评分综合评分按使用场合 院前评分院内评分ICU评分 29 一 院前评分 1 创伤指数 traumaindex TI 2 创伤记分 traumascore TS 3 修正的创伤记分 revisedtraumascore RTS 4 院前指数 pre hospitalindex PHI 5 CRAMS评分 30 1 创伤指数 traumaindex TI 分值1356 受伤部位四肢背部胸部头 颈 腹 损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤 子弹伤 循环状态a 外出血有b 血压 mmHg 60 97 60测不到c 脉搏 次 分 100 140 140 50 呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸 意识状态嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷 1971年提出 1974年修改 31 1 创伤指数 traumaindex TI TI分值范围 5 37分分值愈高 伤情愈重TI 9分 轻度伤TI 10 16分 重度伤TI 17分 严重伤 死亡率50 TI 21分 病死率剧增TI 29分 80 患者于1周内死亡 32 2 创伤记分 traumascore TS 分值012345A呼吸次数0 10 3525 3510 24 次 分 B呼吸幅度浅或困难正常C循环收缩压0 5050 6970 90 90 mmHg D毛细血管充盈无充盈充盈迟缓正常E意识状态3 45 78 1011 1314 15 GCS 1981年提出 33 2 创伤记分 traumascore TS TS分值范围 1 16分分值愈低 伤情愈重 1 3分 生理紊乱大 死亡率高达96 4 13分 生理紊乱显著 抢救价值大 14 16分 生理紊乱小 存活率高达96 34 3 修正的创伤记分 revisedtraumascore RTS 分值43210意识状态13 159 126 84 53GCS呼吸10 29 296 91 50 次 分 收缩压 8976 8950 751 490 mmHg 1989年修订 35 3 修正的创伤记分 revisedtraumascore RTS RTS分值范围 0 12分分值愈低 伤情愈重 RTS 11分 轻伤RTS 11分 重伤 36 4 院前指数 pre hospitalindex PHI 分值01235收缩压 10086 10075 850 74 mmHg 脉搏51 119 120 50 次 分 呼吸正常浅或费力 10或需插管 次 分 意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解 1986年提出 只适用于15岁以上的创伤病人 37 4 院前指数 pre hospitalindex PHI PHI分值范围 0 24分 伴胸腹穿通伤加4分 分值愈高 伤情愈重 0 3分 轻伤 死亡率为0 手术率为2 4 20分 重伤 死亡率为16 4 手术率为49 1 38 5 CRAMS评分 分值210循环 Circulation 毛细血管充盈正常迟缓无充收缩压 10085 99 85呼吸 Respiration 正常 35次 分无自主呼吸胸腹压痛 Abdomen 无压痛胸或腹压痛连枷胸 板状腹或穿通伤运动 Motor 遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言 Speech 回答切题错乱 无伦次发音听不懂或不能发音 1980年提出 1985年修订 39 5 CRAMS评分 CRAMS分值范围 0 10分分值愈低 伤情愈重 9 10分 轻伤7 8分 重伤 6分 极重伤CRAMS 7分 死亡率为0 15 CRAMS 7分 死亡率为62 40 应用举例 120救护车到达某事故现场后发现 某患者 男 36岁 自3m高处坠落 神志淡漠 只对疼痛刺激有反应 言语对答错乱 血压85 50mmHg 脉搏110次 分 呼吸频率18次 分 枕部头皮有长约5cm裂口 胸部有皮肤擦伤 呼吸幅度正常 腹部查体无异常 胸部有压痛 骨盆挤压征及分离征 脊柱查体无异常 四肢多处挫擦伤 活动正常 毛细血管充盈迟缓 请应用PHI和CRAMS评分法分别对其进行评分 41 答 PHI 2 收缩压 0 脉搏 0 呼吸 5 意识 7分 可初步判断为重伤 CRAMS评分 1 毛细血管充盈迟缓 收缩压80mmHg 2 呼吸正常 1 胸部压痛 1 指对疼痛刺激有反应 1 言语错乱 6分 为极重伤 42 二 院内评分AIS ISS编码系统 1 简明创伤评分 abbreviatedinjuryscale AIS 是单发伤编码定级的方法 2 损伤严重度评分 injuryseverityscore ISS 是多部位 多发伤和复合伤的编码定级方法 43 三 ICU评分 APACHE 急性生理和慢性健康状态评价系统 acutephysiologyandchronichealthevaluation APACHE 是一类评定各类危重病患者尤其是ICU患者病情严重程度及预测预后的客观体系 是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法 44 APACHE 计分 A B CA APS 12项急性生理评分B 年龄分C CHS 慢性健康评分 三 ICU评分 APACHE 45 APACHE 最高值为71分分值愈高 伤情愈重20分为重症点APACHE 20分 院内预测死亡率为50 三 ICU评分 APACHE 46 用于病情严重程度的评估及预测医院内病死概率用动态评分来监测病情和评价治疗效果用于临床研究及学术交流APACHE 评分可预测患者远期生活质量在ICU病房护理工作和管理中的应用 三 ICU评分 APACHE 47 多发伤 48 回顾一下 创伤的定义 危及生命的条件 什么是连枷胸 GCS评分 49 易混淆的几个概念 1 多发伤 multipletrauma 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤 且至少有一处损伤是危及生命的常伴有大出血 休克和严重的生理功能紊乱 从而危及生命 诊断时必须作全面检查 以免漏诊 治疗上 首先是保全生命 其次是保全肢体 50 2 多处伤 指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 如一个肢体有两处以上的骨折 一个脏器有两处以上的裂伤 包括腹部肝脾损伤 小肠多处穿孔 上肢多处弹片伤 体表多处裂伤等 易混淆的几个概念 51 3 多系统伤 多个重要生命系统 如神经 呼吸 循环 消化 泌尿 内分泌等系统 同时发生损伤 严重创伤 特别是多发伤 常表现为多系统伤 如严重肺损伤合并大血管伤 创伤分类统计时 一般不作为专门的分类词应用 易混淆的几个概念 52 4 联合伤 指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤 常见的有胸腹联合伤 眶颅联合伤等 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤 因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔 有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难 因此 往往把此两处伤称为联合伤 从广义上讲联合伤亦称多发伤 易混淆的几个概念 53 5 合并伤 两处以上损伤时 除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤 如严重颅脑伤合并肋骨骨折 肋骨骨折为合并伤 肝破裂合并脾脏被膜下血肿 脾脏被膜下血肿为合并伤等 易混淆的几个概念 54 6 复合伤 combinedinjuries 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 如原子弹爆炸产生物理 化学 高温 放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤 易混淆的几个概念 55 伤情重 变化快 死亡率高 损伤机制复杂 生理紊乱严重 诊断困难 易漏诊 误诊 并发症多 处理顺序与原则的矛盾 多发伤 多发伤的特点 56 多发伤的伤情评估 危及生命的伤情评估 ABCDEF原则Airway 呼吸道情况 气道是否通畅Breath 呼吸情况 是否有通气不良 胸廓是否对称 呼吸音是否减弱 注意有无张力性气胸 开放性气胸及连枷胸 Circulation 循环情况 观察是否有休克Disabi1ity 神经系统情况Exposure 充分暴露Fracture 骨折情况 57 多发伤的伤情评估 可触及动脉搏动部位与血压的相关性 脉搏部位估计最低血压颈动脉60mmHg股动脉70mmHg桡动脉80mmHg 58 多发伤的伤情评估 全身伤情评估 CRASHPLAN方案C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 59 多发伤的伤情评估 凡因同一致伤因素而导致下列伤情2条以上者定位多发伤 颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神经系统损伤上肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤 60 多发伤的现场救护 三先三后原则先抢救生命 后保护功能先重后轻先急后缓 迅速 安全 有效 61 多发伤的现场救护 脱离危险环境解除窒息心肺复苏控制出血改善呼吸保存断肢包扎伤口防止休克 62 多发伤的现场救护 脱离危险环境迅速排除可以继续造成伤害的原因搬运伤员时动作要轻柔 切忌硬拉伤肢注意保护颈椎 63 多发伤的现场救护 解除呼吸道梗阻去除呼吸道 口咽部 压迫或阻塞的异物舌骨或下颌骨骨折出现舌后坠舌体固定上颌骨骨折上颌吊带复位固定喉头水肿气管切开或环甲膜穿刺 64 65 66 多发伤的现场救护 处理活动性出血指压法包扎法 加压 橡皮止血带上述方法无法止血者绑扎时间60min以内每30min松开一次 止血是减少现场死亡的最重要措施 67 多发伤的现场救护 处理创伤性气胸张力性气胸锁骨中线第二肋间插入带活瓣的穿刺针开放性气胸尽快闭合血气胸闭式引流连枷胸固定胸壁 68 开放性气胸 张力性气胸 69 胸腔闭式引流 肋骨固定带 70 多发伤的现场救护 保存好离断肢体生理盐水冲洗断面应当用清洁布或敷料包扎放置於胶袋内并扎紧开口肢体连胶袋浸泡於水及冰各一半的容器内标签与伤员一起送医院 71 多发伤的现场救护 伤口处理异物不可随意去除外露的骨折端 内脏严禁回纳有骨折要临时固定脑组织脱出时加垫保护 不可加压包扎 72 固定术 73 多发伤的现场救护 抗休克迅速止血输液扩容应用抗休克裤 74 多发伤转运途中的救护 运送条件快速缩短途中时间途中抢救工作不断 75 多发伤转运途中的救护 伤员体位仰卧 一般伤员侧卧或头偏一侧 颅脑伤 颌面部伤半卧位 胸部伤仰卧 膝下垫高 腹部伤仰卧中凹位 休克 脊柱骨折者注意保持脊柱一条直线 76 多发伤转运途中的救护 搬运方法 脊柱骨折患者需保持头部躯干成一直线 77 多发伤转运途中的救护 转送注意事项担架运送时 头部在后 下肢在前飞机运送 体位横放 78 多发伤转运途中的救护 病情观察神志瞳孔生命体征肢端血循环血压 脉搏尿量输液情况 79 多发伤的急诊室救护 第一次世界大战期间 人们发现如果伤者在1小时内得到救治 死亡率为10 但是随着得到救治的时间延长 到伤后8小时才得到救治时 死亡率竟然高达75 这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人 考莱 R AdamsCowley 引用 并提出了著名的 黄金一