糖尿病2

糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。,与非糖尿病人群相比：, 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%， 占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,流行病学,全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿，1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿预测 2010年约 2.39亿，2025年约 3.00亿 在发达国家上升45， 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发展中国家流行。,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数 （百万）,中国糖尿病三次全国性调查,时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 15 年上升约4-5倍 现在有DM患者人数约3千万左右,不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),中国2型糖尿病患病率和收入的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年龄（岁）,5000RMB,% 患 病 率,糖尿病发病率增加和人群差异的原因:,1. 明显种族差异性：美国(8)=2倍于澳州(4.2)，日本(3.2)，美国Pima印地安人(3050)，我国89年(2.23)。,2. 与后天生活环境变化有关: 东德：19601990年增加6倍 中国：19801989年0.672.23 中国本土(2.23)毛里求斯移民(6.6) 高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有密切关系3. 与人口老化有关: 我国6069岁: 12.56, 日本40岁:10 年龄增加10岁发病率增加10,糖尿病分类 分类复杂有十多种 1. 发病年龄：幼年型,成年型 2. 病 情：轻、中、重 3. 是否用胰岛素：依赖型，非依赖型 4. 胰岛素敏感性：脆性，稳定型 5. 体 重：肥胖型，非肥胖型 6. 临床症状: 化学性(隐性)，亚临床期(应激性) ， 糖尿病,7. 1985年WHO分类 糖尿病及其它类型糖耐量异常的分类一、临床类型 一). 糖尿病 胰岛素依赖型(型) 非胰岛素依赖型(型): 1.非肥胖 2.肥胖 其它类型,包括伴有其它情况或综合征的糖尿病。 (1).胰腺疾病 (2).内分泌疾病 (3).药源性或化学物引起者 (4).胰岛素受体异常 (5).某些遗传性综合征 (6).其它 二). 葡萄糖耐量异常(IGT) 1.非肥胖 2.肥胖 3.葡萄糖耐量低下并伴有其它情况和综合征,同上述其他类型 三). 妊娠期糖尿病(GDM) 四). 与营养不良有关的糖尿病(MRDM，型) 二、统计学危险性类型(糖耐量正常但具有以后发生糖尿病的高度危险性) 一). 曾有糖耐量异常 二). 具有糖耐量异常的潜在可能,糖尿病分类（病因学1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗 & 胰岛素不足） 其它特殊类型 妊娠糖尿病任何类型的糖尿病都有可能在疾病的某一阶段需要使用胰岛素治疗，这种对胰岛素的需要不应成为糖尿病的分类基础。,重点,特殊类型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病: 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等5、药物或化学因素诱致: 如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等6、感染: 如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症: 如Klinefelter综合症、Turner综合症,病因和发病机制,1型糖尿病病因 & 发病机理,病因尚未完全明白,目前认为和免疫,遗传、感染有关。 1) HLADR3、DR4增高(人类白细胞抗原,位于6号 染色体短臂)。 2) 同卵双生(50) 3) 早期血中胰岛细胞(质、表面)抗体阳性, 胰腺中 淋巴细胞增多。 4) 病毒或化学物质。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,2型糖尿病病因 & 发病机理,遗传易感性较强：单卵双生共显率(90100)发病危险性：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,重点,临床表现,代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3) 三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦) 血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化 (主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。 表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。,糖尿病大血管并发症的危险因素,心脑血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,高胰岛素血症胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,糖尿病大血管病变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正血脂紊乱 控制体重戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂,非药物和/或药物治疗,微血管并发症,糖尿病肾病,临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。 分5期： 初期：高灌注、高滤过、高球内压； 基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿； 早期肾病期：持续性微量白蛋白尿 （20200ug/min）； 临床肾病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退； 尿毒症期 肾衰(美国25),糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级： 背景性 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增殖性 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 视网膜脱离，失明,神经病变, 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重） 运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,各种感染,高血糖组织糖G+菌生长。 抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,实验检查: 1. 尿糖 160mg180mg/dl出现阳性,尿糖阳性诊断重要线索 1).轻型尿糖(-) 2).肾功能不良血糖160尿糖(-) 3).肾糖闭下降血糖160尿糖(+) 4).维C、果糖、戊糖尿糖(+) 2. 24h尿糖 正常140, 感染、外伤、手术、发热 假阳性。 方法:进食75gG或标准馒头二两 餐前 餐后30 1h 2h 3h 分别测血糖。判断: 正常: 糖耐量异常 三次正常: 糖尿病,5. 糖化血红蛋白(HBA1C) 正常46 葡萄糖+血红Pr糖化血红Pr, 此反应不可逆,待RBC衰老死亡 (180天)后分解,血糖增高HBA1c增高,能反映近23月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。 6.果糖胺(糖化血清Pr) 葡萄糖+血清Pr糖化血清Pr反映12周血糖平均值。,7.血浆胰岛素 正常520mmol/l, 负荷后升24倍。能反映胰岛B细胞分泌功能,不能作为糖尿病诊断,但可作为是否需胰岛素治疗的指标,应用胰岛素后无意义,C-肽更能反映。,糖尿病诊断,WHO标准（ 1998）,典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL (11.1mmol/L) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L)(每种检查必须重复一次以确诊),糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（IFG）,IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l的情况；IFG 空腹血糖6.1mmol/l但40 2.营养成份分配: Pr:0.81.2g/kg/日 脂:0.61.0g/kg/日 糖=总热-Pr-脂 其它:青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr,（三）口服降糖药,磺脲类双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,1.磺脲类: 作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素 2)改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病 2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效 禁忌:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷、感 染) 2)合并严重肝、肾疾病 付作用:1)低血糖(持续时间长) 2)皮肤过敏 3)胃肠道反应 4)WBC下降,肝功能损伤,再障,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,2.双胍类,作用:1)促进组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降糖 作用) 适应:1)肥胖2型糖尿病 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 禁忌:1)急性并发症 2)合并肝肾疾病 付作用:1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全) 常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚,3.糖苷酶抑制剂:,作用:竞争抑制肠道糖苷酶活性多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖 2).和其它降糖药、胰岛素合用付作用:腹泻、腹胀应用注意事项:1.进餐前服 2.和其它药合用时出现低血糖,必须服 葡萄糖。,作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周显效，8-12周达到最大疗效副作用： 增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组 织和水潴留相关。 肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月测 ALT/AST，连续 8个月。,4 .噻唑烷二酮类,药物联合治疗,常用研究较多的方案 磺脲类 + 二甲双胍 磺脲类 + -糖苷酶抑制剂 磺脲类 + 胰岛素,不常用研究较少的方案 双胍类-糖苷酶抑制剂 双胍类胰岛素 磺脲类双胍类胰岛素 -糖苷酶抑制剂胰岛素 噻唑烷二酮磺脲类 噻唑烷二酮双胍类 噻唑烷二酮胰岛素,制剂: 按纯度分类: A.普通结晶胰岛素: 酸醇法提取并经多次结晶, 胰岛素原 10000ppm。 B.单峰纯胰岛素:凝胶过滤法提纯, 胰岛素原50ppm。 C.单组分胰岛素:结晶和分子筛及离子交换色谱法 胰岛素原200u/日 +皮质醇+口服降糖药 5）Somoggt现象:睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) (晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素) 处理:减少胰岛素用量 6）黎明现象:睡前尿糖(+)晨起(+) 处理:增加胰岛素用量或睡前加长效,（四)运动:运动促进肌肉摄取利用葡萄糖 提高肌体对胰岛素的敏感性血糖下 适应:1)肥胖型2型糖尿病 2)病情基本控制的1型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,是糖尿病的严重并发症,常危及病人的生命。 一).诱因： 1、2型糖尿病，在一定诱因下均可发生，多见1型。 1.感染(肺、泌尿系等) 2.应激(手术、外伤) 3.大吃、大喝(例) 4.突然停用胰岛素,二）机 理,（1）胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。（2）血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多酮体不断产生水电解质紊乱DKA。,三).临床: 1.早期:三多一少加重 2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐 2).酸中毒呼吸深快(40次/分),烂萍果味 3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水 皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降昏迷、死亡。 4).呕吐、不进食血钾下降, 纠正酸中毒血钾下降 加重 5).酮体剌激消化道腹痛误诊急腹症 3.实验室检查:血糖300mg/dl, 尿糖(+) 尿酮体阳性, CO2CP下降, PH下降,四).治疗: