腹外疝

1,付华泸州医学院附属医院普外科,腹外疝,2,腹外疝是腹内脏器或组织，因腹内压力增高，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出形成。 常见的有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。病因：1. 腹壁强度降低（先天或后天） 2.腹内压力升高（咳嗽、便秘、排尿困难）,3,疝的组成：1.疝环： 又称疝门，即腹壁薄弱点或缺损处。 2. 疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋3. 疝内容物：进入疝囊的脏器或组织，多为小肠。4. 疝外被盖：疝囊外的各层组织。,4,5,6,临床类型： 1.易复性疝：站立行走，腹内压增加时突出，平卧回纳腹腔。 2.难复性疝：不能回纳或完全回纳。 滑疝也属难复性疝。腹内脏器下移成为疝囊壁的一部分称滑疝 3. 嵌顿性疝：疝内容物进入疝囊，被卡住，不能回纳。,7,4. 绞窄性疝：嵌顿疝基础上疝内容物血供发生障碍。5.少见疝：（1）肠管壁疝（Richter疝）：嵌顿疝的内容物仅为部分肠管壁。 （2）Littre疝：嵌顿疝的内容物为小肠憩室，通常是Mechel憩室。 （3）逆行性嵌顿：嵌顿的肠管呈W型，部分在腹腔内，部分在疝囊内。,8,9,10,11,腹股沟疝 可分为腹股沟斜疝和直疝。 斜疝最多见，约占腹外疝的95%。右侧多于左侧。男女发病率之比约15：1。 斜疝：从腹股沟管内环突出，经腹股沟管，向内、向下、向前斜，再穿出腹股沟管外环，并可进或不进入阴囊。 直疝：从腹壁下动脉内侧的直疝三角区由后向前突出，不进入阴囊。,12,腹股沟区局部解剖： 由浅而深： 1.皮肤、皮下和浅筋膜； 2.腹外斜肌腱膜；3.腹内斜肌和腹横肌；4.腹膜外脂肪和壁层,腹横筋膜,腹膜外脂肪,壁层腹膜,腹外斜肌腱膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,13,腹股沟管的解剖： 是一个潜在的裂隙，分为两口，四壁。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。1.两口:内口即内环，体表投影：腹股沟韧带中点上方约2CM 外口即外环2.四壁： 前壁：皮肤皮下、腹外斜肌腱膜 后壁：腹膜和腹横筋膜 上壁：内斜肌与腹横肌形成的弓状缘 下壁：腹股沟韧带,14,腹内斜肌,腹横肌,腹外斜肌腱膜,腹股沟韧带,腹股沟管浅环,15,直疝三角（Hesselbach 三角） 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底 边：腹股沟韧带 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，腹横筋膜又比周围为薄，直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角,16,底 边（腹股沟韧带）,内侧边（腹直肌外缘）,外侧边（腹壁下动脉）,17,发病机制:先天性斜疝：胚胎发育期，睾丸逐渐下降，带动腹膜、横筋膜以及各肌经腹股沟管下移，随之下移的腹膜形成一鞘突，如不闭琐，就成为疝囊。如管道非常细小，不表现为疝，仅形成交通性鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧晚，鞘突闭琐也较迟，故右侧疝较多。,18,后天性斜疝：与腹股沟区的腹壁强度降低和腹内压力增高有关。腹股沟区解剖缺损导致腹股沟区的腹壁强度降低。斜疝进入阴囊，为完全性斜疝；不进入阴囊的斜 疝为不完性斜疝。直疝：直疝三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，腹横筋膜又比周围为薄，直疝即在此由后向前突出。,19,临床表现： 1.腹股沟区有肿块突出，平卧消失，站 立出现，逐渐长大。 2.斜疝肿块可进入阴囊，成梨形。 3.外环扩大，伸入指尖，咳嗽有冲击感 4.压迫内环后，站立肿块不再出现。 5.直疝：当病人站立时，耻骨结节上外 方出现半球形肿块，不伴其它症状,20,斜疝与直疝的鉴别斜疝 直疝年龄 儿童、青壮年多见 老年多见疝外形 橢圆形或梨形 半球形压住内环 疝块不再出现 疝块仍出现精索与疝囊精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方关系疝囊颈与腹壁疝囊颈在腹壁下疝囊颈在腹壁下下动脉关系动脉外侧动脉内侧嵌顿发生率 较高 很低,21,嵌顿性疝的主要表现： 疝块突然增大、疼痛；疝块压痛，不能回纳腹腔；如疝内容物为小肠时，可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排变等肠梗阻症 绞窄性疝的主要表现： 除以上症状较重外，还伴有局部炎症和全身感染中毒症状。,22,鉴别诊断：1. 睾丸鞘膜积液：扪不清睾丸；透光试 验（+）；平卧后肿块不会消失。2. 交通性鞘膜积液：透光试验（+）；肿块缓慢长大，久卧后缓慢缩小。3. 隐睾：患侧阴囊内无睾丸。4. 精索鞘膜积液：在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可移动。,23,治疗：非手术治疗：1未满周岁孩子的斜疝，可暂不手术2嵌顿疝时间34小时，可手法复位3老年体弱、伴发严重心肺等疾病者，可用疝带,24,手术治疗：外科手术是治疗成人腹股沟疝的唯一手段。手术可分两大类1 疝囊高位结扎，适用于婴幼儿；2 疝修补术：A加强腹股沟管前壁：佛格逊法（Fderguson），多用于儿童斜疝； B加强后壁：常用三种方法（1）Bassini法；（2）Halsted法；（3）McVay法；无张力疝修补术：,25,疝修补术：修补术包括：在疝囊高位结扎基础上，利用邻近组织或人工材料修补和加强腹股沟管管壁。1 加强前壁： Ferguson法：在精索前方，将联合腱缝至腹股沟韧带上。多用于是青少年斜疝。2 加强后壁： Bassini法：最常用，在精索后方，将联合腱缝至腹股沟韧带上。,26,Mcvay法：在精索后方,将联合腱缝至耻骨梳韧带上。用于大的斜疝、复发疝和直疝。Shouldice法：先将腹横筋膜切开，重叠缝合，再缝合至腹股沟韧带上，然后按Bassini法操作。,27,28,29,30,31,32,33,传统疝修补法都存在缝合张力大、术后牵扯感、疼痛和复发率高10-15%等缺点。其原因：是不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合；不在同一解剖平面的组织强行缝合，且张力大，不符合解剖学基础，也不符合外科手术原则；是在有缺损的邻近组织上的修复，局部抗张力仍差；随着年龄的增大，肌肉、腱膜发生退变。,34,.无张力疝修补术：采用人工合成材料修补和加强腹股沟管管壁。常用材料是合成纤维如聚丙烯、聚四氟乙烯。此法具有无张力、操作简单、安全性高、术后恢复快等特点。手术方法：无需高位结扎疝囊，将疝囊内翻入腹。将纤维网片制成一个圆柱形成花瓣形的充添物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一网片缝合于腹股沟管后壁代替传统的缝合,35,36,疝囊,精索,37,38,39,40,41,.经腹腔镜疝修补术：具有微创、美观、恢复快等优点。但其设备要求高、费用高等，尚未广泛应用。嵌顿疝和绞窄疝的处理1.嵌顿时间3-4小时内；年老体弱或拌严重疾病，估计肠管未发生绞窄者，可试行手法复位。复位后要严密观察。2.其余情况或手法复位失败均需紧急手术，以防疝内容物坏死。,42,3.考虑为绞窄性疝，应作好术前准备； 4.术中应（1）正确判断内容物的活力；（2）凡作肠切肠吻合者，高位结扎疝囊后，一般不作修补,43,股疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称股疝。多见于40岁以上的妇女，妊娠是腹内压增高的主要原因。发病率约占腹外疝的3%-5%。股管解剖： 股管有上下两口：上口称股环，下口为卵圆窝。股环前为腹股韧带，后为耻骨梳韧带，内为腔隙韧带，外为股静脉。由于股环小，周围又多韧带，故股疝易嵌顿。,44,临床表现： 腹股沟韧带下方卵圆窝处为一半球形的突起，平卧回纳疝内容物后，疝块有时并不完全消失。易复疝症状轻，尤其肥胖者更易忽视。发生嵌顿时，局部明显疼痛，常伴有急性 肠梗阻。鉴别诊断：1. 腹股沟斜疝：斜疝位于腹股沟韧带的上方，股位于韧带的内下方。2. 肿大的淋巴结。3. 脂肪瘤,45,治疗： 股疝一旦确诊应及时手术，发生嵌顿或绞窄，应紧急手术。 常用的手术是McVay修补术。也可采用无张力疝修补法或腹腔镜疝修补术。 如回纳疝内容物有困难，可切断腹股沟韧带扩大股环。但回纳内容物后，要修复此韧带,46,其他腹外疝：1.切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。最常发生切口疝是腹部纵切口，第一是经腹直肌切口，其次是正中切口和旁正中切口。原因：1.切口感染致组织破坏是最主要原因；2.留置引流物过久；3.缝合不严密；4.术后腹胀或剧烈咳嗽，致腹内压增高；5.影响切口愈合不良的其它原因。,47,临床表现：腹部切口处逐渐膨隆，出现肿块，站立时更明显，平卧缩小或消失；肿块复位后，能扪到腹肌裂开形成的疝环边缘。治疗：原则上应手术治疗。 修补应在无张力情况下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织；张力大者，可用合成纤维网片或自体筋膜组织进行修补。,48,2.脐疝：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。分为小儿脐疝和成人脐疝。（1）小儿脐疝：2岁以前可采用非手术疗法；5岁以上均需手术治疗。非手术疗法：回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。（2）成人脐疝：为后天性