泌尿

第四章 泌尿系统疾病,泌尿系统疾病在历年执业(助理)医师考试中的地位 泌尿系统疾病是临床医学综合科目的重要组成部分，从历年命题情况看，执业医师考试年出题量约35道，助理约20道，可见到各种题型。其中肾小球疾病、肾结核、肾功能不全、泌尿系统肿瘤、结石等都是必需掌握的重要内容。,第一节 尿液检查 尿液检查以血尿、蛋白尿、管型尿为主，年题量23道。,1.血尿的概念及肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿的鉴别,2.蛋白尿的分类,3.管型尿的分类,【典型例题】 1以下关于管型的叙述正确的是 A红细胞管型，常见于肾盂肾炎 B白细胞管型，常见于急性肾炎 C脂肪管型，常见于急性肾衰竭 D蜡样管型，常见于慢性肾炎晚期 E粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征,答案 D,2选择性蛋白尿的特点是以 A溶菌酶为主 B白蛋白为主 C本周蛋白为主 DIgA为主 E2一微球蛋白为主,答案 B,3尿中发现大量透明管型时，提示病变在 A肾小管和肾盏 B肾小管和肾盂 C肾小管和肾小球 D肾小管和输尿管 E肾小管和膀胱,答案 C,4区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是 A观察血尿颜色 B做尿胆原测验 C做尿潜血试验 D做尿三杯试验 E做尿沉渣镜检,答案 E,5不出现管型尿的疾病是 A肾病综合征 B急性肾小球肾炎 C急进性肾小球肾炎 D急性肾盂肾炎 E急性膀胱炎,答案 E,6根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的 A肾小球性蛋白尿 B肾小管性蛋白尿 C溢出性蛋白尿 D分泌性蛋白尿 E假性蛋白尿,答案 E,7关于血尿描述正确的是 A尿沉渣高倍镜下视野红细胞5个 B尿沉渣低倍镜下视野红细胞5个 C尿沉渣高倍镜下视野红细胞3个 D尿沉渣低倍镜下视野红细胞3个 E1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿,答案 C,8对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是 A全程血尿 B合并尿道刺激症 C尿潜血阳性 D肉眼血尿 E变形红细胞血尿,答案 E,第二节 肾小球疾病 肾小球疾病每年必考，年题量约58道。出题重点在急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎和肾病综合征，以临床表现和诊断、治疗为主；肾病综合征是重中之重。,原发性肾小球疾病的病理.临床分型,一 急性肾小球肾炎1.B溶血性链球菌感染引起的免疫介导性炎症反应。2.发病前13W常有B溶血性链球菌感染史(R道,皮肤等)。3.肾炎综合征表现：指血尿,蛋白尿,水肿,高血压,RBC管型尿,一过性少尿和氮质血症等。4.C3补体和总补体下降(8W内恢复正常)ASO升高、ESR升高。5.存在感染灶者给予抗生素，首选青霉素（1014天）。6.急性期低盐（3g/日）饮食，氮质血症时限制蛋白摄入。7.急性肾小球肾炎不用糖皮质激素、细胞毒药和血浆置换！,二 急进性肾小球肾炎1.临床特征:肾炎综合征+急性肾衰表现(尿量突然减少,氮质血症,血肌酐升高)。2.病理特征：肾活检50%以上的肾小囊壁层上皮细胞增生,形成新月体(故称新月体肾炎)。成人最常见的类型是III型(寡/无免疫复合物型)：无荧光,无沉积,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。3.,型:首选激素甲泼尼龙（大剂量冲击）4.急进性肾小球肾炎，尽早应用激素、细胞毒药物和血浆置换，无感染不用青霉素！,三 慢性肾小球肾炎1.肾炎综合征表现+慢性肾衰表现(血肌酐,尿素氮,贫血,B超可见双肾萎缩等)。2.凡尿液检查异常(有红细胞,蛋白,管型)、水肿、高血压，三个月以上者，无论 有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎。3.治疗目标及措施 (1)控制高血压:限盐(NaCI3g/d), 降压(首选ACEI,ARB)。 尿蛋白1g/d者，血压应控制在130/80mmHg以下。 蛋白尿1g/d者，血压应控制在125/75mmHg以下； (2)减少蛋白尿:尿蛋白控制目标为1g/d。4.慢性肾炎不以消除尿中RBC和尿蛋白为目的！不用激素、细胞毒药物和血浆置 换！无感染不用青霉素,四 肾病综合征1.诊断标准：尿蛋白定量3.5g/d，血浆蛋白30g/L，水肿，高脂血症。其中前两项为诊断所必需(必要时肾穿刺活检可明确诊断)!2.常见并发症：感染，血栓及栓塞：肾静脉血栓,栓塞最常见(尤其是中老年膜性肾病)。3.糖皮质激素:90的微小病变型肾病对糖皮质激素敏感,糖尿病肾病禁用！起始量足,缓慢减药：每12w减原用量的10%,减至20mg/d时症状易反复,更应缓慢，长期维持0.51年。4.肾病综合征无需预防性使用抗生素,五 IgA肾病 1.血尿：IgA肾病是肾小球原性血尿的最常见原因。感染后数小时1周内突然出现无症状性肉眼血尿、蛋白尿，常为一过性，可反复发作，也叫隐匿性肾小球肾炎。 2.起病前1w内多有感染史(R道,肠道) 3.少数可合并急性肾衰：活检肾小管坏死、大量RBC管型、新月体形成。 4.诊断依靠肾活检：肾小球系膜区或伴毛细血管壁颗粒状IgA沉积。,【典型例题】1.用糖皮质激素治疗，病情可以得到改善的一组肾脏疾病是A.链球菌感染所致急性肾盂肾炎、系膜毛细血管性肾炎、狼疮性肾炎B.微小病变型肾病、狼疮性肾炎、免疫性急性间质性肾炎C.紫癜性肾炎、遗传性。肾炎、系膜增生性肾炎 D.膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、糖尿病肾病E.乙肝病毒相关性肾炎、肾淀粉样变性病、慢性间质性肾炎,答案 B,2诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是 ABUN、Scr迅速升高 B50以上肾小球囊内有大新月体形成 C尿量减少但蛋白排泄量增加 D血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 E影像学检查显示双肾增大,答案 B,3原发性肾小球疾病的病理分型不包括 A轻微病变型肾小球肾炎 B系膜增生性肾小球肾炎 C膜性肾病 D肾病综合征 E硬化性肾小球肾炎,答案 D,4链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是 A肉眼血尿 B镜下血尿 C水肿 D高血压 E肾功能异常,答案 B,5慢性肾炎治疗主要目的不包括 A防止肾功能进行性恶化 B延缓肾功能进行性恶化 C改善或缓解临床症状 D防治严重并发症 E消除尿蛋白及尿红细胞,答案 E,6慢性肾小球肾炎患者，当尿蛋白大于1g/d时，血压控制的理想水平是A12080mmHg以下 B12575mmHg以下 C13080mmHg以下 D14090mmHg以下 E13585mmHg以下,答案 B,7关于急性肾炎的治疗，错误的是 A一般有自愈倾向可不治疗 B需应用抗生素控制感染 C应常规应用糖皮质激素治疗 D有时需急诊透析治疗 E应低盐饮食,答案 C,8肾病综合征患者发生血栓并发症，最常见于 A.肾静脉 B.冠状血管 C.下肢静脉 D.下腔静脉 E.肺静脉,答案 A,9肾病综合征最重要的诊断依据是 A24小时尿蛋白35g，血浆白蛋白35g，双下肢凹陷性浮肿 D24小时尿蛋白35g，血胆固醇及甘油三酯升高 E血胆固醇及甘油三酯升高，双下肢凹陷性浮肿,答案 A,10下列临床表现与急性肾小球肾炎不符合的是 A链球菌感染后2周出现血尿、蛋白尿 B病程中出现C3下降 C高血压持续2个月以上 D可并发心力衰竭 E部分患者可有ASO水平升高,答案 C,11最常出现ANCA(中性粒细胞胞浆抗体)阳性的肾小球疾病是 A急进性肾小球肾炎 B急性肾小球肾炎 C狼疮肾炎 D急性间质性肾炎 E急性肾小管坏死,答案 A,12.属于激素冲击治疗的适应证是A.新月体肾炎 B.毛细血管内增生性肾小球肾炎(急性肾小球肾炎) C.系膜增生性肾小球肾炎 D.局灶节段性肾小球硬化E.急性间质性肾炎,激素冲击疗法适应证：急进性肾小球肾炎(RPGN)，原发性肾病综合征，狼疮肾炎。其他类型也可使用激素,但不是冲击疗法。,答案 A,13.关于慢性肾小球肾炎的特征，描述正确的是 A.多数是由急性肾炎发展所致 B.病理类型多为新月体肾炎 C.以不同程度蛋白尿,血尿,高血压,水肿为基本临床表现,最终发展为肾衰竭 D.尿检异常达1年以上并出现肾功能损害才考虑此病 E.对于蛋白尿患者血压控制的理想水平是140/90mmHg以下,答案 C,14.弥漫性新月体性肾小球肾炎因肾小球囊内新月体形成，阻塞囊腔。患者可迅速出现的异常情况是A蛋白尿 B血尿 C少尿 D管型尿 E乳糜尿,答案 C,15老年人继发性肾病综合征常见的疾病是 A乙肝病毒相关性肾炎 B狼疮性紫癜肾炎 C过敏性紫癜肾炎 D轻链沉积病 E糖尿病肾病,答案 E,16.男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿,尿少,血压160/100mmHg，尿蛋白(+),尿沉渣:RBC(+),SCrl30 m01/L, 2周后少尿加重,BUN 28mmol/L，SCr620mol/L，哪种疾病可能性大 A急性肾小球肾炎 B急进性肾小球肾炎 C慢性肾炎 D肾病综合征 E高血压肾病,成人正常值:SCr44133umol/L，BUN 3.26.0mmol/L，,答案 B,17男,50,因肾病综合征入院做肾活检,病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛,尿量减少,低热,蛋白尿显著增多伴肉眼血尿,下肢浮肿加重,肾功能较前稍有减退,B超示双肾大小较前有所增大,此时最可能的原因是 A.伴发肾石症 B.原有膜性肾病加重 C.伴发泌尿系肿瘤 D.肾静脉血栓形成 E.泌尿系结核病,答案 D,18.5岁女孩诊断为肾病综合征,因尿少水肿给予利尿剂治疗，数日后出现腹胀、乏力,心音低钝,膝反射减弱,心电图出现U波,治疗中需及时补充A钠盐 B钾盐 C钙剂 D镁剂 E维生素B1,答案 B,19.男性,66岁,因乏力、低热、咯血、蛋白尿住院。 后出现进行性少尿,做肾活检结果为:细胞新月体性肾小球肾炎，血清ANCA(+)，首选的治疗是A甲泼尼龙冲击 B环磷酰胺冲击 C强化血浆置换疗法 D硝悉(霉酚酸酯) E环孢素,答案 A,20男,15岁,上感后2周出现肉眼血尿,BPl5095mmHg,临床诊断为急性肾小球肾炎,控制血压应首选 A血管紧张素转换酶抑制剂 B血管紧张素受体拮抗剂 C钙拮抗剂 D受体阻滞剂 E利尿剂,答案 E,21.女,58岁,双下肢进行性水肿2个月,尿蛋白4.2g日，血浆蛋白19gL,1天来出现肉眼血尿,首先应考虑的诊断是 A肾小球病进展 B尿路感染 C尿路结石 D急性肾炎 E肾病综合征并肾静脉血栓,答案 E,22男,30岁,反复发作肉眼血尿,感染后加重,无水肿,高血压及肾功能减退，最可能的诊断是 A泌尿系统肿瘤 B急性肾小球肾炎 C慢性肾小球肾炎 DIgA肾病 E急进性肾小球肾炎,答案 D,23.女,25岁,发热、咽痛2天后出现肉眼血尿,1天后肉眼血尿消失,但6周后尿沉渣镜检RBC2025个/HP,以变形红细胞为主,尿蛋白阴性，查体未见异常，血压:l30/80mmHg。血肌酐正常, ANCA阴性,C3正常,父母及哥哥体健。最可能的临床诊断是 A急性肾小球肾炎 B急进性肾小球肾炎 C慢性肾小球肾炎 D隐匿性肾小球肾炎 E肾病综合征,答案 D,第三节 泌尿.男性生殖器感染 泌尿.男性生殖器感染每年必考,年题量约23道。重点在急.慢性肾盂肾炎.急性膀胱炎。泌尿道感染的常见致病菌是大肠埃希菌，上行性感染，主要表现是膀胱刺激征。,一 急性肾盂肾炎1.突然恶寒.高热+ 腰痛、肾区压痛、叩击痛+膀胱刺激征 。2.尿液检查可见：RBC、脓尿(WBC5个/HP).白细胞管型等，3.诊断依据:真性菌尿清晨中段尿细菌培养,杆菌含菌量105个/ml或球菌103个/ml (膀胱穿刺尿为“金标准”)。4.用药前先做尿细菌培养+药敏5.在未得到培养结果前,选择抗G-杆菌药物(首选喹诺酮类)，持续治疗时间2周，疗程结束后1周和1个月分别复查，尿细菌培养阴性视为治愈。,二 慢性肾盂肾炎1.尿急尿频尿痛反复发作三个月。2.具备以下两条，即可确诊为慢性肾盂肾炎。 静脉肾盂造影(IVP):见肾盂肾盏狭窄变形或/和两肾大小不等外形凸凹 不平。 持续肾小管功能受损：夜尿多,尿比重和渗透压低,肾小管酸化功能减 退等。3.易感因素糖尿病,三 急性膀胱炎1.膀胱刺激征+血尿(30%患者肉眼血尿）+白细胞尿。2.无发热、无腰痛、尿中无白细胞管型3.治疗首选抗G-杆菌抗生素,四 无症状性细菌尿1.无症状性细菌尿又称隐匿性细菌尿。特点是有真性细菌尿，而无任何尿路感染的症状。2.治疗原则 孕妇和儿童无症状性细菌尿,按有症状性细菌尿治疗。 其他人群的无症状性细菌尿不必专门治疗。,五 前列腺炎1.抗感染首选大环内酯类抗生素(红霉素)，急性者疗程2周，慢性者6周。,1诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是 A临床症状迁延不愈超过半年 B反复发作超过半年 C中段尿细菌培养多次阳性 D尿常规中有蛋白及红,白细胞 E静脉肾盂造影示肾盂,肾盏变形或双肾大小不一,答案 E,2慢性肾盂肾炎的易感因素有 A胸膜炎 B胃炎 C甲状腺功能亢进 D糖尿病 E药物性皮炎,答案 D,3导致尿路感染最常见的致病菌是 A金黄色葡萄球菌 B大肠杆菌 C变形杆菌 D粪链球菌 E沙雷杆菌,答案 B,4.女性,29岁,右腰痛伴发热,尿频,尿急,尿痛2天住院， 7年前有类似发病史一次。尿常规示白细胞(+),红细胞(+),尿蛋白(+),血白细胞总数升高,泌尿系B超及IVP未见异常。最可能的诊断是 A急性膀胱炎 B慢性膀胱炎 C急性肾盂肾炎 D慢性肾盂肾炎 E慢性肾盂肾炎急性发作,答案 C,(56题共用备选答案)A.清洁中段尿培养，菌落计数为1000个ml B.清洁中段尿培养，菌落计数为100个m1C.清洁中段尿培养，菌落计数为1万个ml D.清洁中段尿培养，菌落计数为5万个m1E.清洁中段尿培养，菌落计数为10万个ml5.克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为6.链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为,答案 E,答案 A,(78题共用备选答案)A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C泌尿系结核 D膀胱结石 E膀胱肿瘤7.女性,25岁,尿频、尿急、尿痛10天,无腰痛,亦无发热,尿常规检查:WBC 2030个/Hp,应考虑8.老年男性,无痛性肉眼血尿,有血块,应先考虑,答案 A,答案 E,第四节 肾结核 肾结核年题量约为24道，以肾结核的诊断、手术治疗为重点。1.90%的肾结核继发于肺结核；临床表现具有结核共性。2.病变在肾脏,而表现为慢性膀胱刺激征,是肾结核的重要特征 ！3.血尿:以终末血尿多见。4.尿液检菌发现结核杆菌具有确诊价值。,5.X线静脉肾盂造影和逆行肾盂造影可见肾盏破坏、变形或消失，边缘不整如虫蛀样，膀胱挛缩,对侧肾积水等。6.抗结核化疗原则：早期、联合、适量、全程、规律7.肾结核手术前应抗结核治疗2周以上！ 肾切除术：适用于一侧肾脏严重破坏或已无功能,但对侧肾功能正常! 肾造瘘术：适用于一侧肾脏无功能合并对侧肾积水,膀胱挛缩,尿毒症,不能切除者。,【强化练习】 1. 病理改变在肾脏,临床表现为膀胱刺激症状,最常发生此种情况的泌尿系疾病是 A肾肿瘤 B鹿角型肾结石 C肾损伤 D泌尿系结核 E肾积水,答案 ,(23题共用备选答案)A.抗结核治疗 B.病灶清除术 C.肾部分切除术 D.肾切除术 E.肾造瘘术2.一侧肾结核无功能对侧肾正常,应作 3.一侧肾结核无功能对侧肾重度积水并尿毒症,应作,答案,答案,(4-5共用备选答案)A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C泌尿系结核 D膀胱结石 E膀胱肿瘤4.中年男性,有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿,应先考虑5.时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿,应先考虑,答案 ,答案 ,6.肾结核最具有特征性的临床表现是A腰痛 B发热伴盗汗 C肉眼血尿 D慢性膀胱刺激症状 E消瘦,答案 ,7.慢性膀胱刺激症状患者,静脉尿路造影见右肾上盏有破坏，可能的诊断为A右肾肿瘤 B右肾盂肾炎 C右肾炎 D右肾结核 E右肾乳头炎,答案 ,8.患者,女,32岁,进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转,且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热，尿液检查对诊断有决定性意义的是 A.血尿 B.脓尿 C.尿普通细菌培养 D.尿沉渣找抗酸杆菌 E.尿细胞学检查,答案 ,第五节 尿路结石 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病，历年必考，年题量约25道，以上尿路结石为主。,尿路结石的成分及性质,1.输尿管结石90以上来源于肾结石,常位于输尿管的三个狭窄区。2.肾结石=活动性肾绞疼(腰痛)+血尿3.上尿路结石首选检查：X线腹部平片+静脉尿路造影(KUBIVP)4.膀胱结石=膀胱刺激症状+排尿中断+体位性排尿困难。5.下尿路结石首选检查：B超。6.双侧肾结石，应先处理易于取出结石且安全的一侧。一侧肾结石伴对侧输尿管 结石，先处理输尿管结石。7.药物排石及溶石:适用于结石0.6cm,无尿路梗阻及合并感染者。8.体外冲击波碎石 适应症1.5cm的上尿路结石。禁忌症:结石远端尿路有 梗阻狭窄、妊娠,血肌酐265mol/L等。9.内镜治疗适用于2.5cm的结石,1肾结石行体外冲击波碎石主要禁忌是 A高血压 B糖尿病 C前列腺增生 D结石急性发作 E输尿管狭窄,答案 E,2肾绞痛伴镜下血尿，常见的病因是 A肾结石 B肾肿瘤 C肾囊肿 D肾炎 E肾结核,答案 A,注意：无痛性肉眼血尿多见于肾肿瘤；慢性膀胱刺激症状+终末血尿多见于肾结核，腹部绞痛+镜下血尿多见于上尿路结石。,3诊断上尿路结石首选的检查方法是 A腹部平片+静脉尿路造影 B逆行造影 CCT D肾动脉造影 EMRI,答案 A,4.X线片不显影的结石是 A.尿酸结石 B.磷酸盐结石 C.碳酸盐结石 D.草酸钙结石 E.混合性结石,答案 A,5.10岁男孩,1年来时有尿频,尿急,尿痛和排尿困难,尿流中断，改变体位后又能继续排尿,首先应考虑 A急性膀胱炎 B前列腺炎 C尿道狭窄 D膀胱结石 E输尿管结石,答案 D,6男性,30岁,突发左腰部绞痛伴镜下血尿,左腰部轻度压痛和叩击痛,无肌紧张,应考虑 A肾肿瘤 B肾结核 C急性肾盂肾炎 D肾输尿管结石 E肾积水,答案 D,7右肾盂结石1.2cm,IVP右肾功能正常，轻度积水。输尿管通畅,首选的治疗方法是A中药排石 B消炎止痛 C手术取石 D体外震波碎石 E大量饮水,答案 D,第六节 泌尿.男性生殖系统肿瘤 泌尿和男性生殖系统肿瘤历年必考，年题量约58道。肾肿瘤的临床表现、诊断、治疗，膀胱肿瘤的病理类型和诊断治疗，前列腺癌的诊断都是重要考点。附睾肿瘤很少有考题涉及。,一 肾肿瘤,二 膀胱癌1.起源于移行上皮细胞,具有多发性。预后与肿瘤的浸润深度关系最大。2.主要表现： 间断、全程、无痛、肉眼血尿（最常见、最早） 3.膀胱三角区的肿瘤可有终末血尿、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，4.确诊检查：膀胱镜+活检。,5.膀胱癌的病理分期与手术治疗Tis：表浅膀胱癌(原位癌)Ta：侵犯粘膜表面(乳头状无浸润) 表浅膀胱癌:经尿道膀胱肿瘤切除术T1：侵犯粘膜固有层T2：侵犯肌层(肌层浸润性膀胱癌)T3：侵犯至膀胱周围脂肪组织 根治性膀胱全切除术T4：侵犯临近器官注意：膀胱癌复发率高达80%,分化好的表浅患者保留膀胱术后5年生存率80%，浸润性患者膀胱全切除后5年生存率仅1648% 。,三 前列腺癌1.98%为腺癌,多发生于前列腺外周带，常为激素依赖型2.首选检查:血清前列腺特异性抗原(PSA)(正常4ng/ml)。3.最可靠地确诊检查:前列腺穿刺活检。4.治疗 一期:观察(无需处理)；二期:根治性手术；三四期:内分泌治疗+切除睾丸(外科去势)等；70岁以上不主张根治术,【典型例题】 1.诊断肾癌最有价值的检查是 A.磁共振 B.B超 C.增强CT. D.肾动脉造影 E.静脉尿路造影,答案 C,2.下列有关泌尿生殖系统肿瘤的说法不正确的是A.膀胱肿瘤以鳞癌和腺癌多见B.睾丸肿瘤多发生于2040岁青壮年C.肾母细胞瘤多发生于婴幼儿D.肾肿瘤多为恶性E.前列腺癌在我国近年发病率逐年上升,答案 A,（34题共用备选答案） A.B超 B.CT（平扫+增强） C.尿细胞学 D.X线平片 E.膀胱镜+活检3.确诊膀胱肿瘤最直接的手段是4.了解膀胱肿瘤的侵润范围及深度，是否有盆腔淋巴结转移，应选用的检查方法是,答案 E,答案 B,5确诊前列腺癌最可靠的方法是 A直肠指检 B穿刺活检 CMRI D核素扫描 ECT,答案 B,6治疗肾癌的主要方法是 A单纯肾切除 B根治性肾切除 C肾部分切除 D放疗 E化疗,答案 B,7患者,男性,60岁,排尿困难3个月,体检发现前列腺稍硬,为排除前列腺癌意义最大的实验室检查项目是A血癌胚抗原 B血酸性磷酸酶 C血甲胎球蛋白 D血碱性磷酸酶 E血前列腺特异抗原,答案 E,845岁,男性,间歇性肉眼血尿3月余,IVP见右肾盂内有不规则充盈缺损,膀胱镜检见右侧输尿管口喷血。应首先考虑A肾结核 B肾癌 CX线不显影肾结石 D肾盂癌 E肾炎,答案 D,9.血尿病人,膀胱镜见膀胱右侧壁有一2.5cm1.0cm新生物,有蒂,距右输尿管口3cm，活检诊断移行细胞癌T1期,首选的治疗方法是A膀胱灌注化疗 B经尿道膀胱肿瘤电切术. C膀胱部分切除术 D膀胱全切除 E放疗,答案 B,10.患儿男，4岁,左上腹包块进行性增大2月余,质地稍硬，无肉眼血尿，应首先考虑的诊断是A肾积水 B肾结核 C肾母细胞瘤 D肾透明细胞癌 E多囊肾,答案 C,(1112题共用题干) 男性,52岁,反复无痛性肉眼血尿伴条状血块2个月,膀胱镜检见右输尿管口喷血,尿细胞学可见癌细胞。11,静脉尿路造影最有诊断价值的x线表现是A,右肾不显影 B,右肾积水 C,右肾萎缩 D,右肾盂充盈缺损. E,右肾盏破坏,答案 D,12.明确诊断后,首选的治疗方法是A.右肾切除术 B.右肾,全长输尿管全切除 C.化疗 D.放疗 E.免疫治疗,答案 B,第七节 泌尿系统梗阻 泌尿系统梗阻历年必考，年题量约13道，以前列腺增生和急性尿潴留为主。常考细节是:诊断和治疗。,一 肾积水1.主要病因是上尿路梗阻,结石多见。2.肾积水=原发病症状+腰腹部疼痛+腹部囊性包块+少尿.无尿。 3.首选检查B超,二 前列腺增生症1.以双侧叶增生为主，2.最早症状：尿频、夜尿增多。3.最重要的症状：进行性排尿困难、尿急、尿线细慢、尿流中断、尿不尽感。4.尿潴留、充盈性尿失禁、尿流中断尿潴留、合并感染可有血尿5.首选检查B超（前列腺大、残余尿量增多）6.药物治疗 a-受体阻滞剂(酚苄明、特拉唑嗪)5-还原酶抑制剂(保列治)可缩小前列腺体积。7.经尿道前列腺切除术(TURP):适用于药物治疗无效者,急性尿潴留,反复感染合并结石,并发肾损害。,三 急性尿潴留1.常见病因 机械性梗阻：前列腺增生.下尿路结石、尿道损伤.尿道狭窄 等。动力性梗阻：低血钾、截瘫等。2.中老年男性+饮酒后+尿潴留=前列腺增生。3.治疗 解除病因，导尿.可留置尿管.是最简便实用的治疗方法。,【典型例题】1.前列腺增生患者最重要的症状是A.尿潴留B.排尿困难C.尿失禁D.无痛性肉眼血尿E.尿频、尿急、尿痛,答案 B,（2-3题共用题干） 男，70岁。进行性排尿困难10年，夜尿34次。从未药物治疗。直肠指检：前列腺体积增大，中央沟消失，表面尚光滑，质地中等。B超：双肾无积水，输尿管未见扩张。最大尿流率10ml/s。,2.首先考虑的疾病是A.膀胱结石B.膀胱颈部挛缩C.前列腺癌D.前列腺增生E.神经源性膀胱,答案 D,3.首选的治疗方法是A.膀胱造瘘B.根治性前列腺切除术C.口服多沙唑嗪非那雄胺.D.经尿道前列腺切除术（TURP）E.膀胱切开取石,答案 C,4.男,70岁,前列腺增生10年,口服药物治疗,1天前饮酒后出现不能自行排尿，下腹胀痛,首选治疗方法是 A.前列腺切除手术 B.耻骨上膀胱穿刺 C.耻骨上膀胱穿刺造瘘 D.口服受体阻滞剂 E.导尿并留置尿管.,答案 ,(56共用题干) 男性,68岁,饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院,体检见耻骨上包块，有轻压痛 5.该患者最可能的病因是 A.前列腺增生 B.尿道狭窄 C.膀胱肿瘤 D.尿道结石 E.神经性膀胱,答案 ,6.要确诊病因，最简便的影像学检查是 ACT BMRI CB超 DKUB E膀胱造影检查,答案 ,7急性尿潴留时最常用的处理方法是 A利尿 B针灸 C膀胱穿刺抽尿 D膀胱造瘘 E导尿,答案 E,8老年男性急性尿潴留常见的病因是A前列腺增生 B尿道结石 C尿道外伤 D膀胱异物 E尿道肿瘤,答案 ,(910题共用题干) 男,72岁,尿频,排尿困难,尿不成线半年余。曾发生急性尿潴留4次,经检查确诊为良性前列腺增生症。肺,肝,肾功能检查未见异常。 9最佳的治疗方法是 A长期留置导尿管 B服用5一还原酶抑制剂 C手术治疗. D抗感染治疗 E尿道扩张,答案 C,10.若患者选择保守治疗,常用的治疗方案是A.间歇导尿B.抗炎治疗C.受体阻滞剂+5一还原酶抑制剂D.花粉制剂E.尿道扩张,答案 C,第八节 泌尿.男性生殖器损伤 泌尿系统损伤历年必考，年题量约13道，重点在病因、临床表现，以肾损伤为主。,一 肾损伤1.由轻到重依次为: 肾挫伤(常见):症状轻微,非手术治疗,绝对卧床2周,可自愈。 肾部分裂伤:可致肾周血肿，血尿 肾全层裂伤:可出现明显的腹膜炎症状 肾蒂断裂:无尿,腹膜炎，大出血,休克 病理性肾破裂2.首选检查B超，确诊检查CT。3.肾损伤=腹部外伤+肾区痛、肿块+血尿+休克(严重者)+B超/CT。,二 球部尿道损伤1.骑跨伤是球部尿道损伤的主要原因2.球部尿道损伤=骑跨伤+下腹疼痛会阴部血肿+排尿困难、血尿、尿外渗3.试插导尿管： 能顺利插入说明尿道完整,连续，应保守治疗,保留导尿； 不能插入说明尿道断裂错位，行经会阴尿道断端吻合术,引流血肿 或耻骨上膀胱造瘘术。 试插导尿管顺利进入后注入200ml生理盐水，5分钟后如抽出量200ml，说明膀胱破裂。,三 后尿道损伤1.后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折2.后尿道损伤=外伤性骨盆骨折+会阴部血肿、疼痛并向阴茎放射+尿道滴血、血尿+排尿困难、尿潴留。3.X线可见骨盆骨折；尿路造影可见造影剂外漏。4.试插导尿管入膀胱说明轻微挫裂伤，保留导尿3周；5.试插导尿管不入膀胱说明后尿道部分或完全断裂，应行耻骨上膀胱造瘘,3-6个月再行尿道断端吻合术，不宜急症行尿道会师术和尿道断端吻合术。,【典型例题】 1.一患者于3小时前从2米高处跌下,左腰部撞击伤,无昏迷,血压正常,左腰部疼痛伴轻压痛,无包块,尿常规RBC 510个/HP,最可能的诊断是 A.肾挫伤 B.肾部分裂伤 C.肾全层裂伤 D.肾蒂断裂 E.输尿管损伤,答案 ,2.男，20岁。跨栏比赛时会阴部受伤。伤后会阴部疼痛、青紫，尿道出血，不能自行排尿。应考虑的诊断是 A.尿道球部损伤 B.耻骨骨折 C.后尿道损伤 D.睾丸损伤 E.膀胱破裂,答案 ,3.协助诊断肾挫伤，首要的检查是A.血肌酐B.尿常规.C.静脉尿路造影D.腹部CT平扫E.血细胞比容,答案 B,4.男,52,井下作业巷道塌方砸伤腹部,查体：P120次/分, BP80/50 mmHg,颜面苍白,腹部明显压痛;耻骨联合处压痛,挤压试验阳性。腹腔穿刺抽出约15ml血性液体,首先应考虑骨盆骨折合并 A.尿道损伤 B.腹膜后血肿 C.膀胱损伤 D.肝脾破裂 E.直肠损伤,答案 ,（56共用备选答案） A.球部尿道 B.膜部尿道 C.悬垂部尿道 D.前列腺部尿道 E.膀胱颈部5.骑跨伤易伤及6.骨盆骨折易伤及,答案 ,答案 B,7.患者从高处跌下已3小时，左腰部受伤疼痛剧烈，血尿，查体: BP80/60mmHg ，左腰部触痛明显，腹部压痛，无反跳痛，其治疗方法是 A.输液抗感染 B.卧床休息 C.手术治疗. D.输血 E.镇痛,答案 C,8.男性,32岁,3小时前从5米高处跌下,左腰部撞到石块上,当时无昏迷，现血压正常,感左腰部疼痛伴轻压痛,尿常规RBC+HP,最可能的诊断是 A肾挫伤 B肾部分裂伤 C肾全层裂伤 D肾蒂断裂 E肾蒂伤伴输尿管损伤,答案 ,9男，25岁，骨盆骨折伴后尿道损伤。急性尿潴留，试插尿管失败。最佳急诊处理办法A针灸 B热敷 C耻骨上膀胱造瘘 D急症行尿道会师术 E急症行尿道断端吻合术,答案 C,第九节 泌尿男生殖系统先天性畸形及其他疾病 泌尿.男生殖系统先天性畸形及其他疾病主要涉及隐睾和鞘膜积液。历年常考,年题量约13道,以诊断和治疗为主。,一 隐睾1.阴囊内无睾丸,单侧多见。2.一岁前可不治疗，有自行下降可能。3.药物治疗：绒毛膜促性腺激素(HCG ),促黄体生成素。4.隐睾手术最佳时间是1岁时(2岁前）。,二 鞘膜积液1.交通性:透光试验阳性+站立阴囊肿大,平卧缩小消失。 2.睾丸性:透光试验阳性+睾丸触摸不清 3.精索性:透光试验阳性+睾丸可触及 4.睾丸精索性(婴儿型):透光试验阳性+阴囊肿大,睾丸触摸不清。5.B超可见液性暗区。6.婴儿型多能自行吸收,不需手术。,三 精索静脉曲张1.青壮年多见,左侧多见，原发性精索静脉曲张多见。2.精索静脉曲张=不孕+立位患侧阴囊松弛下垂+精索内静脉曲张+平卧后缩小或消失。,【典型例题】 1.男,26,右侧阴囊增大不适半年,检查肿块约2.0cm2.5cm 大小,有囊性感,无压痛,平卧位不消失,透光试验阳性,双侧睾丸附睾可清楚触及,大小位置正常。应诊断为 A.睾丸鞘膜积液 B.睾丸肿瘤 C.腹股沟疝 D.精索鞘膜积液 E.阴囊橡皮肿,答案 D,2.男，65岁，右侧阴囊逐渐增大5年，无疼痛，查体见右侧阴囊肿大，大小约15cm10cm，呈囊性,未触及睾丸，透光试验阳性，首先应考虑的诊断是 A.睾丸炎 B.精索静脉曲张 C.腹股沟斜疝 D.睾丸肿瘤 E.睾丸鞘膜积液,答案 E,3.单侧隐睾手术治疗应在 A.2岁以前 B.36岁 C.710岁 D.青春期 E.婚后影响生育时,答案 A,4检查精索静脉曲张患者,应采取A左侧卧位 B站立位 C右侧卧位 D平卧位 E俯卧位,答案 B,55岁男孩。右侧阴囊包块，卧位不消失，右睾丸未扪及，透光试验阳性，正确诊断是A右侧斜疝 B精索鞘膜积液 C交通性鞘膜积液 D右睾丸鞘膜积液 E右侧隐睾,答案 D,6单纯性睾丸鞘膜积液最可靠的诊断依据是A阴囊肿大 B阴囊肿块表面光滑C阴囊肿块有波动感 D透光试验阳性E右侧阴囊无睾丸,答案 D,第十节 肾功能不全 肾功能不全历年必考，以急性肾小管坏死和慢性肾功能衰竭为考试重点，常出题细节是慢性肾衰的临床表现、诊断治疗、急性肾小管坏死电解质紊乱的治疗,年题量约35道。,一 急性肾衰竭(ARF)1.肾功能短时间内(数小时至数周)急剧下降,血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)迅 速升高、尿量减少、高血钾、代酸等综合征。2.急性肾小管坏死是急肾衰最常见的类型,约占75%80%。3.少尿期主要电解质紊乱是“三高三低两中毒”高磷、高钾、高镁， 低钙、低钠、低氯，水中毒,代酸中毒(注意:少尿=高钾；多尿=低钾)4.死亡多发生在少尿期，主要致死原因是高血钾。5.治疗重点去除病因诱因， 维持体液平衡:24h补液量=前日尿量+ 500ml，防治高血钾:最有效的治疗是肾透析。,二 慢性肾衰1.肾小球滤过率(CFR)60ml/min。持续时间3个月，即可诊断为慢 性肾衰竭。慢性肾衰失代偿期CFR在2550%之间。2.在我国引起慢性肾衰竭最常见的原因是慢性肾小球肾炎，3.肾功能恶化的常见诱因 感染，大出血，高血压心衰，肾毒药 物，尿路梗阻，劳累、手术、创伤，电解质紊乱，不当饮食。4.最早出现消化系统症状；贫血的原因是促红细胞生成素减少。5.电解质紊乱类型：“三高三低两中毒”6.主要死因是急性左心衰。,7.治疗目的是:延缓和停止肾功能进一步恶化(不以消除水肿和蛋白尿为 最终目标！）。8.高血钾最好的治疗是血液透析；也可给予50%GS+胰岛素10u缓慢静 注或钙剂稀释后静脉缓慢(5分钟)静注。9.肾性高血压宜控制在120130/758