口组-根尖周病

根尖周炎,泰山医学院口腔医学院,第十一章 根尖周炎,概述 根尖周炎，是指发生在根尖周组织的炎症性疾病，多继发于牙髓病，特别是牙髓炎。牙髓内的细菌及其代谢产物经根尖孔扩散至根尖周组织引起炎症反应。根尖周炎的特点：（与牙髓病比较） 根尖周组织有丰富的血管网和侧支循环，易治愈和恢复 根尖周组织中含有本体感受器神经末梢，炎症时能准确定位 根尖周组织的淋巴循环较丰富，炎症时可出现区域淋巴结肿大,第十一章 根尖周炎,病因： 1.细菌因素：细菌是引起根尖周炎的主要因素。通常感染来源是牙髓炎和牙髓坏死。 感染途径：牙髓炎、牙髓坏死时，细菌及其毒素经根尖孔扩散到根尖周组织引起炎症牙周炎时细菌及其毒素可经深的牙周袋到达根尖周组织 2.化学刺激：医源性 多由于根管治疗时所用药物不当引起 亚砷酸过量或封药时间过长 根管内甲醛甲酚放置过多溢出 氧化锌，EDTA，过氧化氢以及局部麻醉药引起变态反应 某些药物作为半抗原，与牙髓组织内的蛋白结合成为全抗原，引起变态反应，产生过敏,第十一章 根尖周炎,病因： 3.物理刺激： 急剧外力：跌倒、碰撞、突然咬硬物根管治疗：器械穿出根尖孔 咬合创伤：充填物过高 刺激强度高，机体抵抗力低，表现为以渗出、变性为主的急性炎症；刺激强度低，机体抵抗力强，表现为增生为主的慢性炎症。机体抵抗力下降，细菌毒力增强，慢性炎症可急性发作。,第十一章 根尖周炎,根尖周炎的分类： 急性根尖周炎 Acute pariapical periodontitis 慢性根尖周炎 Chronic pariapical periodontitis 根尖周肉芽肿 慢性根尖脓肿,第一节 急性根尖周炎,急性根尖周炎 -是从根尖周牙周膜浆液性炎症到根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程，由小范围到大范围，由轻到重的连续过程。临床特点： 早期患牙有轻微疼痛，当患牙咬紧时疼痛有所缓解。随着炎症的发展很快就进展为持续性钝痛。患牙有浮出感、早接触及咀嚼痛。随炎症的进一步加重，根尖周局部炎性渗出增加，组织水肿更加严重，随后，脓肿形成，疼痛加剧，表现为自发性、持续性、搏动性痛。疼痛不受温度变化的影响，且能准确定位。当脓肿穿破牙槽骨聚集在骨膜下时，疼痛达最高峰，患者极端痛苦。患牙浮起、松动，局部粘膜明显红肿。此时常伴有全身不适、发热、白细胞增多，引流区淋巴结肿大、疼痛等症状,第一节 急性根尖周炎,临床特点： 脓液一旦穿破骨膜，疼痛立即缓解。脓液达到组织或皮下，软组织肿胀，引起弥漫而广泛的化脓性炎症，出现蜂窝织炎表现。此时，患者面部弥漫行红肿、疼痛加剧、张口受限，影响进食和睡眠，常伴有发热，血象中性粒细胞增多。临床检查可发现患牙深龋或变色、失去光泽、对扣诊极度敏感。粘膜或皮下肿胀区扪之有波动感，在粘膜或皮肤上留下瘘口，且常有脓液溢出。X线检查 急性根尖周炎显示根尖周间隙增宽，围绕根尖周的硬骨板不如正常清楚或改变不明显。若为慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖周牙槽骨破坏或牙骨质破坏的投射影。,第一节 急性根尖周炎,病理变化： 初期根尖部牙周膜血管扩张、充血、血浆渗出，少量中性粒细胞游出血管，组织水肿。随炎症进一步发展，在炎性介质趋化作用下，大量中性粒细胞游出，浸润至根尖周牙周膜中，形成小脓肿。脓肿早起局限在根尖孔附近，脓肿周围伴大量中性粒细胞围绕，边缘可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等浸润。 细菌及其产物进一步损害牙周膜，使根尖周牙周膜坏死，液化形成大的根尖周脓肿。 周围的牙槽骨骨髓腔中有较多中性粒细胞浸润。炎症继续发展，则迅速向周围牙槽骨扩散蔓延，形成局限性的牙槽突骨髓炎，此时称急性牙槽脓肿。脓液经骨髓腔达骨外板，达骨膜下形成骨膜下脓肿。 脓肿得不到引流时炎症向更广泛区域扩散，并从组织结构薄弱处突破，形成粘膜下脓肿。多位置常靠近唇颊侧牙龈。除此之外，根管粗大及根尖孔也较大的牙可经龋洞排脓，有牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓，后两种情况少见。,第一节 急性根尖周炎,第一节 急性根尖周炎,第二节 慢性根尖周炎,慢性根尖周炎 是由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激导致的 根尖周组织慢性炎症反应，表现为以增生为主的炎症。 常见类型：根尖周肉芽肿 慢性根尖脓肿 根尖囊肿,第二节 慢性根尖周炎,一、根尖肉芽肿 Periapical granuloma 是慢性根尖周炎中主要的病变类型病因： 因牙髓的慢性炎症或坏死，使感染通过根尖孔扩散至根尖周组织引起 极少数可由急性化脓性根尖周炎转变而来,第二节 慢性根尖周炎,临床表现： 患牙多有深龋可为死髓牙，患者感觉牙齿有轻度伸长，咀嚼硬物时感觉不适，偶有轻微疼痛。多数病例在临床上无症状。 X线检查可见根尖部有圆形或椭圆形的透射阴影，直径一般不超过1cm，边界清楚，周围骨质正常或稍致密,第二节 慢性根尖周炎,根尖肉芽肿 病理变化： 肉眼观：根尖部附有一团软组织，直径约5mm大小，光滑有被膜，并与牙周膜相连，临床上可随拔牙时一同拔出 镜下观：根尖区为增生的肉芽组织团块，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和少量中性粒细胞等炎性细胞构成，并可见巨噬细胞在吞噬脂质后形成片状聚集的泡沫细胞，以及组织内大量但固醇结晶在制片过程中被溶解留下的针状透明裂隙。另外，可见增生的上皮团或上皮条索，相互交织成网状。炎性肉芽组织周围纤维组织增生，限制炎症扩散。,第二节 慢性根尖周炎,根尖肉芽肿（胆固醇结晶形成的裂隙）,巨噬细胞和泡沫细胞,第二节 慢性根尖周炎,根尖肉芽肿内上皮的来源： （1）牙周膜的Malassez上皮剩余：绝大多数 （2）经瘘道口长入的口腔上皮 （3）牙周袋袋壁上皮 （4）来自呼吸道上皮，见于病变和上颌窦相通的病例,第二节 慢性根尖周炎,根尖肉芽肿的发展变化： 1.迁延不愈：病变长时间的保持相对稳定状态。当机体抵抗力较强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成分增多，牙槽骨吸收暂停或有修复，使病变缩小；当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，炎症加重，炎细胞增多，破骨细胞活跃，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收，病变范围增大，骨质吸收区被炎性肉芽组织取代 2.急性发作：当机体抵抗力下降而病原刺激增加时，若有脓肿形成则发展为急性牙槽脓肿，此时可出现急性根尖周炎症状，并在相应根尖区牙龈上形成龈瘘，引流后也可形成慢性牙槽脓肿。临床上常有反复疼痛、肿胀史,第二节 慢性根尖周炎,3上皮性根尖肉芽肿转变为根尖囊肿肉芽肿转化为根尖囊肿的方式： （1 ） 增生的上皮团中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，形成囊肿。（2 ）增生的上皮被覆脓腔，炎症缓解后转变成囊性脓腔。（3） 增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可以发生退变、坏死形成囊肿。,第二节 慢性根尖周炎,根尖肉芽肿的发展变化： 4.形成致密性骨炎： 部分年轻患者在抵抗力强、感染轻微的低毒刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应，炎症减轻，吸收处骨质重新沉积，骨小梁增生，骨髓腔缩小，骨髓被纤维组织代替。同时，吸收后根尖牙骨质也出现修复。过度沉积。出现牙骨质增生过长。X线显示根尖周局灶性阻射阴影，与周围正常骨分界不清，称为致密性骨炎,第二节 慢性根尖周炎,二、慢性根尖周脓肿 Chronic periapical abscess 又称慢性牙槽脓肿 常由于急性牙槽脓肿经处理或自行穿破引流后 ，未彻底治疗迁徙而来； 也可由根尖肉芽肿发展而来。临床表现： 患者多无明显自觉症状，部分患者有咀嚼不适或咀嚼痛。有的患者有口臭表现；有瘘管形成者可见患牙相应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的瘘管口，有时有脓液排出，在机体抵抗力下降或瘘管口被阻塞后，可转变为急性脓肿-反复肿胀史。X线检查可发现根尖部有一形态不规则，边界不清的透射区。分为有瘘型、无瘘型。,第二节 慢性根尖周炎,二慢性根尖脓肿 病理变化： 肉眼观：拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。 镜下观：根尖区牙周膜内有脓肿形成，脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为肉芽组织，肉芽组织被周围的纤维结缔组织包绕，根尖部骨组织和牙骨质可有