小儿肺动脉高压分型

肺动脉内压力超过正常最高值称为肺动脉高压 一般说来 肺动脉收缩压高于 4kPa 30mmHg 平均压超过 2 7kPa 20mmHg 即可认为肺动脉高压 胎儿时期 由于胎肺未膨胀 肺微血管处于蜷曲状态 同时因为肺血管壁上具有丰富的平 滑肌而使肺血管处于收缩状态 故胎儿肺血管阻力很高 妊娠后半期胎儿肺动 脉压力与主动脉压力相近 约 9 3 5 3kPa 70 40mmHg 平均压力 6 7kPa 50mmHg 出生后随着肺的膨胀及充气 肺动脉血中氧张力和 pH 值升高 肺小动脉中层肌肉便停止收缩而扩张 肺动脉压力迅速下降 生后 24h 肺动脉 压力相当于主动脉的一半 1 4 周缓慢地降至成人水平 正常人肺动脉管壁 很薄 且具有高度伸展性和弹性 血管紧张度低 同时血管径路短 迅速分支 为毛细血管 加之血管横截面积大 故肺循环压力低 阻力小 血流运行速度 快 正常人肺循环阻力约为体循环阻力的 1 10 肺循环的压力由肺血流量 肺 血管张力 横截面积和肺静脉压所决定 当肺流量增加 或肺血管张力增强 横截面积缩小 如肺小血管痉挛 肺静脉压升高时 均可导致肺动脉压升高 正常人肺动脉压为 2 4 0 67 1 3kPa 15 30 5 10mmHg 平均压约为 2kPa 15mmHg 若肺动脉收缩压 4kPa 或平均压 2 7kPa 20mmHg 即称为 肺动脉高压 世界卫生组织 WHO 规定肺动脉高压的诊断标准为静息状态下肺动 脉收缩压 3 3kPa 25mmHg 运动过程中肺动脉收缩压 4kPa 30mmHg 症状体征症状体征 1 继发性肺动脉高压 1 症状 除原有基础疾病的临床症状外 肺动脉高压本身的症状都是非特异性 的 肺动脉高压早期一般症状不明显 一旦出现临床症状提示已到了疾病的晚 期 重度肺动脉高压的病人因心输出量下降 氧气运输受限 组织缺氧故病人 易疲乏无力 由于肺血管顺应性下降 心输出量不能随运动而增加 病人表现 为劳动性呼吸困难 脑组织供氧突然减少引起晕厥 也可发生心律失常 特别 是心动过缓 由于右心室肥厚心肌相对供血不足病人可有心绞痛 若有肺动脉 扩张压迫喉返神经 可有声音嘶哑 2 体格检查 随着肺动脉压力的升高可致右心房室扩大和功能衰竭 常见的体 征有右心室抬举性搏动及肺动脉区搏动 触诊可发现肺动脉瓣区关闭振动击壁 感 心脏听诊可发现 P2 亢强 肺动脉瓣区收缩期喷射音及由相对性肺动脉瓣关 闭不全所引起的舒张期杂音 也可发现右心功能不全征象如颈静脉怒张 肝脏 增大 肝颈静脉反流 双下肢水肿等 2 原发性肺动脉高压 肺动脉高压的临床症状多发生在儿童期 且多于生后 5 年内出现症状 也有发生在婴儿期 表现为喂养困难 生长发育落后 呼吸急 促 易疲乏 儿童时期的主要症状为运动性呼吸困难 运动中发生昏厥 心前 区痛 因心搏量减少所致 本病在新生儿期由于肺动脉高压可导致静脉血流经卵圆孔由右心房流至左心房 使动脉血氧饱和度降低 临床可有发绀 此称持续胎儿血液循环 PFC 心脏听诊主要为 P2 亢强 多数无杂音 偶闻收缩期杂音 可能为三尖瓣关闭不 全所致 由于右心室射血阻力增加 收缩期负荷过重 故可出现肝大 颈静脉 怒张等右心衰竭的征象 左向右分流先天性心脏病临床表现取决于病变的性质和分流量大小 分流量小 一般不易引起明显的血流动力学异常 肺血管阻力正常 不易发生肺动脉高压 因此临床上可长期无症状或轻微症状 分流较大的左向右分流先天性心脏病 尤其是三尖瓣后分流的婴儿 经常有呼 吸道感染 肺炎及慢性心衰表现 1 2 岁后由于肺动脉压力升高 左向右分流 量减少 症状逐渐缓解 以后数年内可无明显症状 到儿童期缓慢出现艾森曼 格综合征的症状 表现为活动后气促 活动量下降 生长发育迟缓 发绀 轻 度杵状指趾 此时动脉血氧饱和度已有下降 体检时发现原来杂音减轻 P2 明 显亢进伴激闭感 胸骨左缘第二肋间常听到 级喷射性收缩期杂音 用药治疗用药治疗 1 继发性肺动脉高压 1 病因治疗 先天性心脏病继发严重肺动脉高压 对于手术及其效果有重要影 响 有些手术虽然很成功 但由于肺动脉高压不能缓解而导致死亡 对这些病 人术前应对肺高压程度有充分估计 当 PP PS 0 75 全肺阻力 15 10 3dyn s cm 5 1500 达因 秒 厘米 5 且吸氧试验及药物试验下降 5 10 3dyn s cm 5 500 达因 秒 厘米 5 以上者仍有手术指征 二尖瓣 病变可行瓣膜扩张术或瓣膜置换术 肺血栓栓塞症可用抗凝治疗 左心衰竭常 用洋地黄 利尿药及血管扩张药物以降低前后负荷 结缔组织病应用皮质激素 等 2 血管扩张药 目前尚无特异性扩张肺血管的药物 故疗效均不满意 而且尚 有一些副作用 如体循环低血压 加重低氧血症 甚至升高肺动脉压等 直接作用于平滑肌的血管扩张药 如硝普钠以 2 6mg kg d 静脉滴注 肾上腺受体兴奋药 如妥拉唑林 1 2mg kg 10 葡萄糖 10ml 慢静注 以 后 2mg kg h 维持 肾上腺受体兴奋药 如异丙肾上腺素 血管紧张素转换酶抑制药 如卡托普利 巯甲丙脯酸 1 2mg kg d 分 3 4 次口服 可降低肺动脉压 改善心肌功能 3 吸氧治疗 可用于各种类型肺动脉高压 长期吸氧 可逆转肺动脉高压 可 用鼻导管及口罩吸氧 氧流量 1 3L min 每次 30min 3 次 d 4 抗凝治疗 用于血栓性 原发性及先天性心脏病肺动脉高压的治疗 肝素 0 5mg kg d 注意观察血小板和出凝血时间 以及有无出血倾向 一般用 3 6 天 5 心肺移植 适用于先天性心脏病发生艾森曼格综合征者或原发性肺动脉高压 2 原发性肺动脉高压 本病尚无特效的治疗方法 对成人患者可长期吸氧及应 用扩张血管药物 如卡托普利 巯甲丙脯酸 儿童治疗效果不明显 根据对左向右分流的先天性心脏病右动脉高压心内膜心肌活检的心肌细胞超微 结构观察发现 心肌细胞超微结构的改变与右心室压力有密切关系 右室收缩 压在 8 1kPa 以上 心肌细胞部发生变性改变 而 5 3kPa 以下无一例有变性改 变 三尖瓣后分流型的心肌细胞超微结构改变较三尖瓣前分流型严重 6 岁以 下的患儿同样可出现心肌细胞退行性改变 而退行性改变心肌细胞即使分流终 止 缺氧状态解除 细胞超微结构恢复也很慢或不可逆 因此先天性心脏病尽 早手术治疗是必要的 尤其左向右分流较大者 已发生艾森曼格综合征的患儿 已失去手术治疗的可能 只能内科对症治疗 病理病因病理病因 肺动脉高压常见于先天性心脏病 新生儿持续肺动脉高压 缺氧性疾患 如支气 管哮喘 婴幼儿肺炎 高原性心脏病及支气管发育不良等 和原发性肺动脉高压 等 1 分类 1 按病因分 原发性肺动脉高压 指引起肺动脉高压的原因不明 继发性肺动脉高压 指肺动脉高压有原因可查 小儿最常见的原因为先天性 心脏病 特别是左向右分流组中大型室间隔缺损 动脉导管未闭等 2 按程度划分 一般为大多数学者接受的划分方法有 肺动脉收缩压 4 5 3kPa 30 40mmHg 时为轻度 5 3 9 3kPa 40 70mmHg 为 中度 9 3kPa 70mmHg 以上为重度 以肺动脉收缩压和体动脉收缩压的比例 Pp Ps 来划分 Pp Ps 0 45 为轻度 Pp Ps 0 45 0 75 为中度 Pp Ps 0 75 为重度 3 按血流动力学特点分为 被动性肺动脉高压 由于左房压和肺静脉压升高 通过肺微血管影响到肺动 脉造成肺动脉高压 如左心衰竭 二尖瓣疾病 三房心 肺静脉阻塞病 动力性肺动脉高压 由于肺动脉的高血流引起肺动脉压力升高 如左向右分 流型先天性心脏病 反应性肺动脉高压 肺小动脉痉挛 动脉壁肌肉肥厚或收缩引起肺血管阻力 升高 如肺源性心脏病 原发性肺动脉高压 闭塞性肺动脉高压 主要是由于肺动脉栓塞 不同程度的肺动脉闭塞和肺血 管床减少 肺动脉血管内皮增生 平滑肌肥大 胶原堆积 管腔变窄 是各种 肺动脉高压晚期共同病理表现 2 继发性肺动脉高压病因 根据流体力学原理 肺动脉压与肺静脉压 肺血管 阻力和肺血流量有关 可以公式表示即 pa pv Rp Qp 式中 pa 指肺动脉 压 pv 为肺静脉压 Rp 为肺血管阻力 Qp 为肺血流量 凡引起 pa Rp 和 Qp 增加的因素均可致肺动脉高压 1 肺血流量增加 左向右分流的先天性心脏病 如房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 房室通道 永存动脉干及单心室等 此类疾病所致肺动脉高压 系由于 Qp 增加而引起 2 肺血管病 主要由肺血管阻力 Rp 增加所致 弥漫性肺栓塞病 如血栓 脓栓 羊水栓塞 血红蛋白镰状细胞病的原发性 肺动脉血栓形成 肺动脉炎 由大动脉炎 雷诺综合征 疾病诊断疾病诊断 应注意原发性 PH 和继发性 PH 的鉴别 1 继发性肺动脉高压 已引起右心肥大 劳损或右心衰竭者比较容易诊断 PH 但病人病情往往危重 已到了疾病的晚期 治疗困难 预后不好 因此 应做 到肺动脉高压的早期诊断 寻找肺动脉高压的病因 先天性心脏病及慢性肺部疾病是肺动脉高压的常见病因 心脏杂音有助于判断 先天性心脏病或风湿性瓣膜病 但肺动脉高压时原有的心脏杂音可能减轻或消 失 肺动脉高压心电图表现为右心室收缩期负荷过重 若同时有左房大或左室 肥厚常提示肺动脉高压的原因可能是心源性 X 线检查也有特征性 同时有助 于寻找肺动脉高压的原因 X 线对肺实质性疾病的诊断是显而易见的 大的肺 静脉血流再分布及 Kerleys B 线反映肺静脉高压 肺血增多主要见于左向右分 流型先心病 二尖瓣狭窄 左房增大并可发现瓣膜钙化 超声心动图能准确地 判断肺动脉高压的程度及心脏结构改变 右心导管检查可测定肺动脉高压的程 度 估测是否为可逆性 选择性肺动脉造影 包括 DSA 以寻找血栓 血管畸 形 发育不全或狭窄 对不能解释的肺动脉高压也可行肺活检以进一步明确诊 断 2 原发性肺动脉高压 凡病人出现无法解释的运动性呼吸困难 运动中发生昏 厥者 应疑及本病 若 P2 亢强 结合 X 线 心电图 超声心动图和心导管检查 排除先天性心脏病后即可确诊 检查方法检查方法 实验室检查 1 血液检查 如并发感染末梢血白细胞和中性粒细胞显著增多 常有血红蛋白 降低等表现 2 肺活检 先天性心脏病患者术中行肺活检有助于对其预后的判断 重度肺动 脉高压患者 不仅使手术治疗的并发症和死亡率增高 而且也是决定手术远期 疗效的主要因素 其他辅助检查 1 X 线检查 右房室轻度扩大 肺动脉段显著突出 肺门血管粗大 搏动明显 肺野血管细小呈折断状 国内外许多学者利用 X 线摄片估测肺动脉的压力 椎 体肺动脉角 胸部后前位片的第二胸椎下缘中点为 将胸椎中点连线与 点 到肺动脉段最隆起处连一线 此二线所形成的夹角即为椎体肺动脉角 VPA 此角 35 为正常 35 40 者为轻度肺动脉高压 40 45 为中度肺动脉高 压 45 者为重度肺动脉高压 肺动脉段突出程度 根据心脏后前位 X 线片 自主动脉弓外缘与左心室外缘最 突出部分引一直线 度 肺动脉段平直或稍饱满但在连线之内 肺动脉于平 均压力 2 8 4 00kPa 21 30mmHg 度 肺动脉段达连线 肺动脉干平均压 力 4 13 9 33kPa 31 70mmHg 度 肺动脉段突出超过连线 肺动脉干平 均压 9 33kPa 70mmHg 以上 2 心电图 肺动脉高压时 电轴右偏 右心室肥厚 RV1 明显升高 P 波高尖 3 超声心动图 对本病有重要诊断价值 一方面可发现原发心血管畸形 一方 面显示肺动脉高压的一些特征 1 波用来评定肺动脉高压程度 当 波幅度减少时 肺动脉平均压为 2 66 5 32kPa 20 40mmHg 当 波消失时 肺动脉平均压多大于 5 32kPa 40mmHg 2 右心室舒张内径 右室流出道增宽 3 右室射血前期 RVPEP 延长 反映肺动脉瓣开放延迟 右室射血期 RVET 缩 短 RVPEP RVET 比值增加 正常儿童 80 的比值 0 3 比值 0 5 时肺动脉平 均压升高 4 心导管检查 右心室收缩压与肺动脉压均严重增高与体循环压相近 血氧分 析无明显或仅有少量左向右分流 动脉血氧饱和度降低 肺总阻力及肺小动脉 阻力均严重增高 后者超过 800dyn s cm 5 10 单位 吸入纯氧 15 20min 后或静脉注射妥拉唑啉 1mg kg 后 如肺小动脉阻力能下降到 6 单位 手术后有 可能阻力下降 如下降到 8 10 单位则可疑 如仍维持 10 单位以上则术后肺小 动脉阻力不会下降 为手术禁忌 5 放大肺小动脉楔状造影 Nihill 等 1978 年用心导管楔入肺动脉周围分支造 影 配合放大摄影研究肺小血管病变 从 1988 年我科开展用气囊漂浮导管对左 向右分流的先天性心脏病进行放大肺小动脉楔状造影的研究 1 方法 常规按右心导管检查及左或右心选择性造影后 从股静脉送入 5F 气 囊导管 进入右房后 注气 0 5 0 6ml 气囊导管漂入肺动脉并楔入后以 38 泛影葡胺 0 3 0 4ml kg 均匀将造影剂推入导管 同时开动数字减影造影机 以 5 12 幅 s 摄像 放大 2 倍摄片以供观察 2 结果分析 定性分析 主肺动脉平均压在 4kPa 30mmHg 以下 毛细血管充盈 肺小动脉 管径 肺小动脉末梢 肺动脉主干均无明显改变 只发现肺小动脉分支的分布 稍有减少 主肺动脉平均压大于 6 7kPa 50mmHg 时 不但肺小动脉分支减少而 且毛细血管充盈差 分支管径细且不整齐 末梢圈曲 肺动脉分支扩张呈囊状 肺循环时间明显延长 最高达 14s 以上 定量分析 右下肺小动脉楔状造影后 放大 2 倍 测量右肺动脉后基底支 1 5 2 5mm 直径肺小动脉长度 定量判断肺小动脉病损程度 据研究 长度在 14 25mm 肺小动脉 肺动脉压在正常范围 肺小动脉长度 8 11mm 时肺动脉压 已有升高 肺总阻力 6 12 3wood 单位 肺小动脉长度 2 5 7mm 时肺动脉压均 在 11 37kPa 85mmHg 以上 肺总阻力均在 12 78wood 单位以上 3 评价 放大肺小动脉楔状造影 有助于婴儿先天性心脏病肺动脉高压的诊断 其利用影像学观察肺小动脉组织病理改变 且可多肺段的造影观察 范围较大 并可重复 国外学者们研究认为 一般心导管检查术测得的肺血流量 肺动脉 压力及肺血管阻力可因计算中许多因素影响其正确性 另外即使在导管检查中 应用肺血管扩张药物有效时 仍可能有 50 的肺小动脉已存在阻塞性病变 常 规肺活检并不能完全代表肺小血管病理改变真实情况 这是由于肺血管病变在 各肺野分布不均匀 而且组织范围有限 发病机制发病机制 1 肺动脉的结构和血流 1 肺动脉结构 从组织学将肺动脉分为 3 段 弹力动脉段 外径大于 1mm 与支气管并行 富于环纹的弹力纤维 肌肉组 织少 肌型动脉段 此段与毛细支气管 呼吸性毛细支气管及肺泡管并行 管壁有 较多肌肉组织 管壁薄 管腔大 管壁虽有收缩和舒张功能 但阻力不大 其 外径 1mm 微小动脉段 自肺泡管而下 入肺泡壁外径 80 m 肌层缺如 仅留内皮细 胞层 2 肺血流分布 主肺动脉短而粗 距离右心室底部不到 4cm 即分成左右两支 右肺动脉占全部血流 55 左肺动脉占 45 2 肺循环的调节 肺循环是一个相对低压力 低阻力和扩张性大的系统 在肺 循环的调节中 被动调节占有相当重要位置 其次为主动调节和体液调节 1 肺循环的被动调节 影响较大的因素是血液流体静力压和心输出量 血液流体静力压 肺血管分 2 类 一类为肺泡血管 alveolar vessels 直 接处于肺泡压影响下 主要是肺毛细血管 另一类为肺泡外血管 extra alveolar vessels 包括肺实质内血管与肺实质外血管 其中肺泡血管和肺实 质内血管都受血液流体静力压与肺充气状态的影响 正常人直立时 肺尖部比肺底部大约高 30cm 由于血液受重力作用 肺底部血 管内液体静力压比肺尖部高 3 1kPa 23mmHg 这一压力差使全肺的血液自上而 下逐渐增多 上下相差可达 5 10 倍 这就会影响肺泡血管内压及其与肺泡压 间的压差而影响肺血流的分布 根据 West 离体肺灌流制备实验结果将肺自上而 下分为 3 个区带 zone PA Pa Pv 分别表示肺泡压 肺泡血管动脉端压力 和静脉端压力 一般情况下 Pa PA 血液推动压为正值 而肺泡血管是否能保 持通畅则决定于跨壁压 Pa PA Pa PA 时血管通畅 Pa PA 时则不通畅 第一区带 肺上部 肺泡血管动脉端压力减少到低于肺泡压 故跨壁压为负值 Pa PA 肺泡血管多被压迫闭合 血液通过很少 第二区带 肺中部 在心脏 收缩期 Pa 升高 Pa PA 毛细血管被动扩张 有血液通过 在心脏舒张期 Pa 降低 Pa PA 肺泡血管受压而闭合 血液停止通过 因此血液在肺中部呈 间断性流动 第三区带 肺下部 由于重力作用而产生的血液流体静力压效应 使 Pa Pv PA 跨壁压为正值 肺泡血管多被扩张 这是由重力作用引起的血 液流体静力效应 心输出量的变化对肺循环影响 肺泡血管具有极大顺应性 肺动脉压稍有升 高即产生明显的被动扩张 一部分肺泡血管在心输出量和肺动脉压均正常时并 不开放 而在高心输出量下 肺动脉压的轻微升高即足以使这部分血管开放 增加新的血流道路 根据 Poiseuille 公式 R P Q 肺循环血管阻力 R 与肺血 流量 Q 成反比 当肺动脉压 P 不变或轻度升高 而肺血流量的增加 肺血管 阻力降低或改变并不大 左向右分流的先天性心脏病早期 肺血流量增加许多 但肺血管阻力不高与肺动脉压正常或稍有升高有关 这种改变和肺泡血管顺应 性及血管开放不无关系 2 肺循环的主动调节 肺循环主动调节的基础是肺血管平滑肌在神经 体液和 化学因素以及血管自身调节的作用下产生舒缩反应 使血管阻力和肺动脉压力 发生改变 肺循环神经调节 A 肺血管的神经支配 肺血管主要由交感神经和迷走神经支配 多数神经纤维 位于血管平滑肌的肌层外缘内 5 10 m 较大的弹性动脉其神经分布多于肌性 肺动脉 外径小于 30 m 的肺动脉无神经分布 因此肺小动脉水平通过神经调 节影响血管阻力和改变血流的可能性较小 B 自主神经系统的